経尿道的前立腺切除術を受けた前立腺肥大症480例【要約】 目的：前立腺肥大症の治療における経尿道的前立腺切除術の有効性.および一般的な合併症の予防と治療について評価する。 方法：経尿道的前立腺切除術を受けた480例の臨床データをレトロスペクティブに分析した。 結果：術中の前立腺腹膜穿孔は2例.電離症候群（TURS）は5例であった。 術後.患者のIPSSスコアは術前より有意に低く（P=0.032）.平均残尿量は術前より有意に少なく（P=0.002）.最大尿流量は術前より有意に多かった（P=0.013）。 一時的尿失禁の術後合併症は12例.排尿障害は14例.尿道狭窄は6例であった。 結論：TURPは確実な効果があり.合併症が少なく.安全性の高い手術法である。 前立腺肥大症（BPH）は高齢男性に多い疾患の一つであり.それによる下部尿路症状は患者の日常生活や睡眠に深刻な影響を及ぼし.QOLを低下させる。 治療法には薬物療法と手術療法がある。 薬物療法はすべての患者に効果があるわけではなく.副作用のために治療を中断せざるを得ない患者もいる。 手術法の中では.経尿道的前立腺切除術（TURP）が主な治療法であり.BPH治療の「ゴールドスタンダード」である。当院では2000年5月から2006年5月までに480例のBPHがTURPで治療され.その結果は満足のいくものであったので.以下に報告する。 材料と方法 このグループの臨床データ480例.平均年齢68.4±5.6歳。 超音波検査.臨床症状.直腸指診.ウロダイナミック検査により前立腺肥大症と診断され.罹病期間は4ヵ月から18年であった。 過形成の程度：I度83例.II度294例.III度以上103例.平均IPSSスコア19.7点（13点〜35点）.平均残尿量113ml（55ml〜375ml）.最大尿流量9.6ml/s（7ml/s〜12ml/s）。 複合冠動脈疾患149例.高血圧128例.糖尿病19例.膀胱腫瘍7例.血尿15例.鼠径ヘルニア24例.膀胱結石・両側水腎症各12例であった。そのうち17例は程度の差こそあれ腎機能障害を有しており.尿道留置カテーテルまたは膀胱瘻ドレナージにより腎機能を回復させた。 手術方法 持続硬膜外麻酔下.Shunkang F25.6電気手術顕微鏡を適用し.洗浄液として5％ブドウ糖液を用い.手術時間が長くなると予想される症例には恥骨上膀胱瘻から低圧洗浄を行った。 電極スコープを装着後.まず膀胱内の病変の有無を観察し.それに対処し.両側尿管開口部.膀胱頸部.精嚢の位置などの重要な手術マーカーを観察し.前立腺肥大症の主要部分を把握する。 感電切開の電力を100-120W.電気凝固の電力を50-60Wに調整し.過形成の最も目立つ場所から開始し.前立腺を切除して視野を明らかにし.精嚢の近位端のレベルを感電切開の終点とする。 最後に.前立腺組織を10~2点で感電させた。 切除終了時の腹膜付近には.腹膜構造のピンク色の線維層が見られた。 電気切断後.膀胱をELIKで洗浄し.腺組織を吸引して重量を測定し.病理検査に回した。 再電解凝固および止血後.F18-22トリプルルーメンバルーン導尿カテーテルを留置し.3～5日間連続灌流を行い.術後6～7日目に導尿カテーテルを抜去した。 平均手術時間は30-100分.術中出血量は20-120ml.輸血の必要はなく.切除前立腺組織の平均重量は28.6(12-52)gであった。手術中に前立腺腹膜穿孔が2例発生し.5例に前立腺電気刺激症候群(TURS)またはその前駆症状がみられたが.酸素吸入.高張食塩水静注.利尿などにより軽快した。 術後IPSSスコアの平均は9.7点（3〜15点）で.術前スコアより有意に低かった（P=0.032）。平均残尿量は13ml（0ml〜35ml）で.術前より有意に少なかった（P=0.002）。 最大尿流量は18.6ml/s（13ml/s〜25ml/s）で.術前より有意に多かった（P=0.013）。 尿管抜去後.全員に程度の差はあるが膀胱刺激症状がみられ.その多くは3〜5日で軽快し.長くても15〜30日持続し.フラボピリデートとプロベネシドの服用で刺激症状は軽快した。 一過性尿失禁は12例に認められ.エフェドリンと筋弛緩運動で1週間〜2ヵ月後に治癒した。14例に抜管後の排尿困難と尿閉が認められ.尿道留置カテーテルと鍼灸治療で正常化した。358例を3ヵ月〜5年経過観察した結果.6例は術後2〜6ヵ月で尿道狭窄を発症し.尿道括約筋を造設して自由に排尿し.残りの352例は尿道狭窄も膀胱頸部の拘縮もなく自由に排尿した。 残りの352例は尿道狭窄や膀胱頚部拘縮などの合併症なく排尿できた。 考察 1930年代に泌尿器科に適用されて以来.TURPは開腹手術に比べて外傷が少なく.回復が早く.適応が広く.死亡率が低いという利点があり.BPH治療の「ゴールドスタンダード」であり続けてきた。 過去10年間で.経尿道的前立腺電気焼灼術.経尿道的針切除術.経尿道的マイクロ波温熱療法など.他の多くの低侵襲手術が徐々にBPHの治療に適用されるようになり [1] .これらの方法は適応が広く.TURPに近いか同等の有効性を持っている [2,3] 。 しかし.いずれの方法もTURPに取って代わることはできない。 われわれの結果からも.TURPは前立腺肥大症の治療に非常に有効であり.術後IPSSスコアの有意な低下.尿流量の有意な増加.患者の症状とQOLの改善.外傷の軽減.回復の早さ.入院期間の短縮が認められ.開腹前立腺摘除術と比較して患者に受け入れられやすいことが示された。 内科的合併症や全身状態の悪い患者にはより有利である。 しかし.TURPにはいくつかの一般的な合併症があり.これらの合併症を正しく認識し.予防することが重要である。 TURSはTURPの最も重篤な合併症であり.適切に対処しなければ生命を脅かす可能性がある。 TURSの発生率は約2-10％であり[4, 5].われわれのグループでは480例中5例しか発生しておらず.発生率は約1％と国内外の報告よりやや低い。5例中2例は手術時間が90分以上であり.2例は前立腺の腹膜を切開していた。 手術時間をできるだけ短くすること.低圧灌流を継続すること.前立腺腹膜穿孔を避けることが.TURSの発生を効果的に予防できると考える。 前立腺腹膜の穿孔は出血.尿路外漏出.TURSの原因となり.重症例では死に至ることもある。 穿孔は主に.深部感電や膀胱の過充満によって起こる [6] 。 文献によると.TURP中の前立腺腹膜穿孔および尿路外漏出の発生率は約1.6％と報告されており [7] .この患者群では前立腺腹膜穿孔が2例発生し.その結果TURSが行われたが.いずれも経験が浅く.手術が未熟であったため.初期の症例であった。 その後の手術では.低圧緩徐灌流を維持し.スムーズな排出管を確保し.膀胱の過充填を防ぐことで.腹膜穿孔を効果的に防ぐことができた。 文献によると.TURP後に性交不能症になる確率は6.5～12％である [8, 9]。 主な原因は.残存前立腺組織.炎症性水腫.血栓閉塞.膀胱強制尿道筋力低下であり.遠隔性性性交困難症の原因のほとんどは尿道狭窄である。 われわれのグループでは.尿道カテーテル初回抜去後に排尿困難・尿閉となった症例が14例あり.6例に尿道狭窄がみられた。 このような症例に対しては.患者に根気よく説明し.観念的負担を軽減し.抗炎症治療を基本として.カテーテルを3〜5日間留置したり.尿道拡張術を1〜2回行い.膀胱鉗子筋の収縮力低下の有無を考慮し.漢方鍼灸治療とベーキング治療を行うことで.ほとんど自力で排尿できるようになる。 前立腺組織が残存し.血栓が閉塞している患者に対しては.再手術による管理が必要である。 尿失禁はTURP後によくみられる合併症のひとつで.その発生率は約1.7％である [10] 。 外尿道括約筋の損傷.膀胱反射亢進.尿道筋の不安定性.尿路感染などが一般的な原因である。 軽度の尿失禁であれば.骨盤底筋収縮訓練と薬物療法で治すことができ.当グループでは12例の一時的尿失禁に適用し.良好な結果を得た。 外尿道括約筋の損傷が激しい場合は.保存的治療が無効であるため.尿道括約筋周囲の粘膜にコラーゲンを注入し.90％の患者の症状が有意に改善する[11]。