前立腺肥大の内腔治療 前立腺肥大における膀胱出口閉塞（BOO）に起因する下部尿路症状は.高齢男性が泌尿器科外来を受診する最も一般的な理由であり.前立腺肥大症（BPH）はBOOの最も重要な原因である。 低侵襲技術の主流の方向性の追求と現代技術の開発と応用に伴い.前立腺に対する内腔低侵襲治療技術は.経尿道的前立腺切除術（TURP）を基礎として急速に発展している。 TURPは腔内低侵襲治療の “ゴールド・スタンダード “であり.現代医学が最も早く成功させた低侵襲技術として.TURPは絶え間ない発展を遂げた現在でも “ゴールド・スタンダード “とみなされている。 TURPの原理は.リング電極が高周波電流を変換して電気的切断と電気凝固を生じさせ.尿道を通して前立腺肥大組織を切断し.切断過程で出血を止めるというものである。 手術的には.手術中の組織切除の順序によって.ネスビット法.ミルナー法.その他さまざまな切除法が開発されている。 術中の膀胱洗浄液の過度の吸収や出血による前立腺電気手術症候群などの合併症を避けるため.手術時間は一般に60～90分に制限する必要がある。 手術時間の制限のため.特に大きな前立腺に対しては.開腹手術や他のTURP代替術が望ましいとする学者もいる。 さらに.Agrawalらは.前立腺の半切除は.それが不可能な患者にとって実行可能な方法であることを示した。 術後の短期経過観察では.従来の切除術の結果と有意差はなかった。 当院では2200例以上のTURPが施行され.97％以上の症例で排尿が可能であった。5例で術後に軽度の尿失禁が生じたが.治療開始1週間から3ヵ月で回復した。 全例が真の尿失禁ではなく.16例が早期TUR症候群を発症したが.利尿とナトリウム補給で治癒した。 TURPの手術時間はあまり長くないほうがよく.通常は1時間以内である。そうでないと.術中・術後の合併症が多く.尿道狭窄だけでなくTUR症候群も起こりやすい。 手術中.尿道や膀胱の三角形を傷つけないように.鏡に向かって直視するようにする。手術中の止血を念入りに行い.静脈洞が開いていることがわかったら.できるだけ早く手術を終了する。高齢者や全身状態の悪い患者には.緩和的な電気切除や分割電気切除を行うことができる。 前立腺肥大症の治療に使われるレーザーには.主にネオジムレーザー.ホルミウムレーザー.リン酸チタンカリウムレーザーの3種類がある。 前立腺肥大症のレーザー治療は.熱エネルギーを凝固.壊死.気化に利用することで.組織を徐々に脱落させたり.気化させて切断したりする目的を達成するものである。 レーザーの波長が異なれば.組織への影響も異なります。 現在前立腺治療に応用されているのは.一般にグリーンレーザーとして知られる高出力KPTレーザーである。 その平均出力は80Wで.波長532nmは一種の可視光線である。 主な作用機序は前立腺の選択的光蒸散である。 レーザー光は光ファイバーを通して伝送され.非接触で組織に作用する。 KTPレーザーのエネルギーは.全体が前立腺組織に作用するように供給され.そこでエネルギーが効率的に沈着し.気化と凝固が生じ.組織が正確に切断される。 グリーンレーザーの浸透深度はわずか800pmであるため.気化の過程で生じる凝固帯は1~2mm程度と薄く.止血効果も良好で.手術視野も明瞭である。 前立腺肥大症のグリーンレーザー治療は.正確な止血と高い手術安全性という特徴があり.特に高年齢.高リスク.前立腺の容積があまり大きくない患者に適している。 しかし.気化速度が遅く.前立腺容積が80g以上の患者には手術効果がよくない。 術中では.前立腺腹膜の損傷を避けるため.気化の深さを理解し.気化時間が一部分だけ長すぎないようにする必要がある。精嚢のサインに注意を払い.精嚢の両側の前立腺組織の気化を正確かつ適切に行い.術後の排尿機能に影響を与えないようにする必要がある。 気化手術であるため.術後に病理検査のために検体を保持することはできないので.術前に前立腺癌を除外する必要がある。 今後の内腔技術の発展動向 従来の開腹前立腺核出術にヒントを得た人々は.開腹手術と内腔手術の組み合わせを模索し.経尿道的前立腺核出術後前立腺切除術（TUERP）などの新しい手術法を開発してきた。 TUERPは中国で開拓された新しい術式で.内腔手術と開腹手術を巧みに組み合わせることにより.術後の短期予後はTURPとほぼ同等で.合併症も少ない。 同時に.開腹手術と同様の長期成績が得られるため.非常に有望であり.現在ではTURPに取って代わる傾向にある。 薬物療法の発達と普及によって侵襲的治療手段の選択はより制限されるようになったが.TURPに代表される内腔低侵襲法は.前立腺肥大症による膀胱出口閉塞の治療法として依然として最も有効な方法である。 いかにして最小限の外傷で最も効果的な切除を行い.手術合併症を減らし.理想的な短期および長期の経過観察結果を達成するかは.現在も将来もこのような手技の発展の方向性であり続ける。