いまや「高血圧.高血糖.高コレステロール」は.現代人を悩ませる三大問題である。 高血圧は一度発症すると.長期的あるいは生涯にわたって薬物療法が必要であると広く認識されています。 血中脂質が正常なら薬を飲み続ける必要はないと考える患者さんもいれば.脂質低下剤の副作用が心配で薬を飲みたがらない患者さんもいます。 この疑問に対して.具体的な問題を分析し.年齢.心血管疾患.心血管疾患の家族歴.血中脂質レベル.心血管と肝腎の機能状態などの具体的状況に応じて.総合的に分析し.客観的証拠.医師の経験.患者の希望を尊重することを前提に.臨床ガイドラインと組み合わせて.適切な薬を選び.正しい時間に服用し.より望ましい結果を得る必要があります。 これが私たちの共通の願いです。 まず.コレステロールと動脈硬化の関係を明らかにすることです。 敵を知り.己を知れば.戦に負けることはない」と昔から言われている。 何世紀にもわたるコレステロールの理論により.血中のコレステロールとLDLの上昇が動脈硬化の主な原因であることが確認されている。”コレステロールがなければ動脈硬化は起こらない “ということだ。 特に.LDLは動脈の内膜に留まりやすく.さらに内膜下にまで浸潤すると.体内のスカベンジャーであるマクロファージがLDLを取り込んで肥大化した脂肪泡沫細胞となり.運動性が低下して細胞同士が融合・破裂し.血管内皮を傷付ける有害な脂質物質が放出されるようになる。 毎日.毎年.脂質プラーク病変が形成され.血管内腔の狭窄を引き起こし.血液供給障害を起こし.臓器・組織を虚血・低酸素状態にし.冠動脈疾患.心筋梗塞.脳梗塞.四肢の動脈硬化の元凶となる。 通常.私たちの体内のさまざまな細胞やさまざまな器官系は.互いに非常に複雑に作用しあって.脂質代謝をダイナミックに平衡状態に保ち.生じた脂質の老廃物を適時に除去しています。 巨大な化学工場のように.原材料が入ってきてから製品が工場から出荷されるまで.すべての工程が設計要件を満たしていなければなりません。 摂取した脂肪性食品はそれぞれの機能を果たした後.残りは脂質の老廃物となり.この老廃物を処理するためにマクロファージ.血管内皮細胞.様々な生化学酵素.そしてLDLや超低密度リポ蛋白を肝臓に運び処理するHDLやApoAなどのトランスポーターが必要になります。 加齢に伴い.私たち自身の臓器の機能や仕事の効率は徐々に低下していきます。 時には私たちの工場も設備の老朽化や怠慢.生産能力の不足に悩まされます。具体的には.人体ではコレステロール.LDL.中性脂肪が上昇し.HDL.ApoAが低下していきます。 そんな時.脂質代謝を調整する薬に頼って.上げるべきものは上げ.下げるべきものは下げるというバランスをとることが必要なのです。 なぜ.脂質低下剤を長く服用しなければならないのか？ 現在までに.動物実験.細胞実験.疫学調査.高コレステロール血症関連遺伝子などの研究により.LDLやコレステロールの上昇が冠動脈性心疾患の主な原因であることが裏付けられている。 最も一般的に使用されているスタチンの高脂血症治療への使用の歴史は.1994年に発表されたスカンジナビアのシンバスタチン生存試験としても知られる画期的な4S試験で始まりました。 4S StudyはScandinavian Simvastatin Survival Trialとも呼ばれ.スタチンがコレステロール値を下げ.有害な心血管イベントの発生を抑制することを初めて証明した試験である。 その後.West of Scotland Coronary Heart Disease Prevention Study（WOSCOPS）.Cholesterol and Coronary Recurrent Events Study（CARE）.プラバスタチンによるLong Term Intervention in Ischemic Heart Disease Study（LIPLD）.空軍テキサス冠状動脈硬化予防試験（AFCAPS/Tex CAPS）が実施されました。 これらの画期的な大規模臨床試験により.コレステロールとLDL値を積極的に下げることにより.冠動脈イベントが有意に減少し.冠動脈心疾患および冠動脈心疾患関連死亡が減少することが確認されました。 この間の20年ほどの間に.高脂血症.冠動脈硬化.糖尿病の治療にスタチン系脂質低下剤を適用する研究が盛んに行われ.TNT.PROVE-IT.IDEAL.AtoZ試験.そして新たに発表されたIMPROVE-IT試験は.急性冠症候群の患者1814人を9年間にわたって対象とした試験で.次のように語っています。 LDLが正常値に戻っても.肝機能や筋肉の副作用がない場合は.安心して投与を継続し.減量や中止をしないようにします。 これらの大規模臨床試験はいずれも.スタチン系脂質低下剤の長期服用により.動脈硬化症患者における心筋梗塞および脳梗塞の発症を抑制できることを実証しています。 高脂血症と動脈硬化症はもはや不治の病ではなく.心筋梗塞および脳梗塞の患者においても長期服用により大きな恩恵を受けて生存できることが.このエビデンスに基づく医学的根拠によって明らかになったことは医学界にとって大きな励みとなるでしょう。 長期使用による副作用 以前は.脂質異常症の薬を大量に服用しても.これほど多くの副作用が出るとは思いませんでした。 医薬品副作用被害救済制度の発足により.脂質異常症の薬を大量に服用すると.あまり知られていない多くの副作用が出ることが分かっています。 そのため.アメリカ食品医薬品局では.「医師の責任は薬を処方することだけでなく.指導する義務にある」「薬が体内に入るとどんな働きをするのか.どんな副作用があるのかを患者に伝えることが医師の責任である」と.すべての医療関係者に向けて警告を出している。 最も一般的に使用されている脂質低下剤であるスタチンは.その作用と副作用に量的効果関係があり.通常量あるいは中等量のスタチン投与では.副作用を大幅に軽減しながらLDLを大幅に低下させることができますが.高用量のスタチン投与では.効果はわずか6％しか向上せず副作用が大幅に増加します。 したがって.スタチンの副作用は投与量に関連しており.過去20年間の臨床経験において.長期低用量での重篤な副作用は認められていない。 しかし.過剰に適用すると.諸刃の剣のように.敵を素早く殺すと同時に.油断すると自分自身をも大きく傷つけてしまうのです。 これは何事も二面性があり.それぞれ異なる観点からメリットとデメリットがありますが.LDLを下げることが難しい真実であり.主な対立点なのです。 少量または定期的に長期間服用しても安全です。 以上のことから.冠動脈性心疾患.急性冠症候群.糖尿病.複数の心血管危険因子を有する友人などの患者さんには.少量または通常量のスタチン系脂質低下剤の長期服用により.心血管・脳血管障害の発生を大幅に抑制することができます。 LDLが正常に低下しても.少量で安全・安心が確認された薬剤を継続服用し.血中脂質を正常に保ちLDをコントロールし続ける必要があります リポ蛋白のコントロールは長期的には有益である。