成人退行性側弯症(ADS)は.椎間板および滑膜関節の退行性変化に続発する成人の側弯症と定義される。 退行性側弯症の多くは胸腰椎および腰椎に発生し.病変部の退行性変化.脊柱管狭窄.椎体すべり症.椎体関節不安定症などのために外科的治療が必要となることが多く.その結果.重度の腰痛.放散痛.間欠性跛行が生じる。
1.病因と病態の特徴
退行性脊柱管狭窄症の病因はまだ完全には解明されておらず.その発生と進行の主な要因は脊椎椎間板と椎間関節の非対称性変性変化であると一般的に考えられており.骨粗鬆症と椎体圧迫骨折が関連した役割を果たすと考えられている[1]。
まず.病変部の髄核が脱水し.椎間腔の高さが減少し.局所的な靭帯の弛緩と安定性の低下を引き起こし.対応する椎体関節は可動性が低下し.関節滑膜への圧縮応力が両側で増加する。 局所的な不安定性のため.脊椎は片側に傾き.椎間板や関節滑膜関節にかかる非対称的なストレスが増大し.その結果.片側の椎間腔が狭くなり.変性が不均一に進行し.脊椎が側方に曲がる。 病気の初期段階では.変性側弯症の一部はまだ自己矯正の可能性がある。 病気が進行すると.椎体は傾き.滑り.側方へ回転し.病変部位のペディクルはねじれ.脊柱は局所の筋靭帯の代償以上に側方へ曲がり.悪循環に陥る。 凹側の筋スパズムは脊柱の対応する側 の引張力を増加させ.凸側の筋疲労は脊柱の屈曲を 抑える力を失い.最終的には脊柱のバランスを完全に 失うことになる[3]。 あるいは.脊柱の局所的な神経根病変により.神経症状を緩和するために脊柱の代償性側弯が起こる。 原疾患が治療されないまま長期間経過すると.脊椎は代償性側弯に耐えられなくなり.椎間腔の非対称な崩壊が椎体と関節突起の両方に退行性変化を引き起こし.最終的には上記のメカニズムのように退行性側弯に至る。
変性側弯症の患者の多くは45歳以上の中高年であり.これらの患者の多くは重度の骨粗鬆症を併発しており.これらの患者のX線フィルムには骨粗鬆症性椎体圧迫骨折が見られることもあるため.一部の学者は変性側弯症の発生は骨粗鬆症と関係があるのではないかと考えている[4]。 他の学者たちは.骨粗鬆症や骨軟骨症がない成人集団でも変性側弯症が発生する可能性があるため.変性側弯症の発生とは直接関係がないと考え.この見解に反対した。 したがって.骨粗鬆症は脊柱側弯症の進行に関連しているかもしれないが.主要な原因ではない。
成人の退行性側弯症は.ほとんどが胸腰部セグメントと腰椎を巻き込み.病変範囲は通常短く.ほとんどがT11.T12とL5.S1の間であり[5].頭頂椎はL3/4またはL2/3椎間.次いでL1/2椎間に位置することが多く.L3.L4椎体の回転亜脱臼とL4.L5椎体の傾斜がしばしば見られ[6].重症例では矢状面と冠状面の両方で平衡が失われる。 この疾患は脊柱の退行性変化に基づいて発症するため.変形そのものに加えて.通常は外科的管理を必要とする脊柱病変が存在する。 これらの病変には.椎間板ヘルニア.脊柱管狭窄症.靱帯肥大.椎体のすべりや不安定性.冠状角や矢状角.椎体の回旋.脊椎の不均衡の問題などが含まれる。 思春期の特発性側弯症とは異なり.これらの患者の側弯症は硬く.柔軟性に乏しく.無秩序であるため.矯正が困難である。冠状面におけるCobb角の大きさは手術成績と明らかな相関はないが.腰椎前方側弯症の回復は治療成績に影響する[7]。
2.臨床症状
成人における変性側弯症の臨床症状は.主に腰痛.放散痛.間欠性跛行.馬尾症候群である。 通常.これらの患者では冠状コブ角が小さいため.美容的な変化を伴う患者はまれである。
成人の退行性脊柱管狭窄症は.脊椎と末梢神経筋系に関与しています。 脊椎自体には.椎間板ヘルニアや関節滑膜関節の亜脱臼過形成などの変化が見られるだけでなく.小さな神経の巻き込みや筋肉の痙攣や疲労もあり.これらはすべて.単独または複合的に腰痛の原因となります。 矢状面の不均衡や扁平な背中の変形は.腰痛を引き起こしやすいため [8] .腰椎の湾曲がある患者は.胸椎の湾曲がある患者よりも腰痛を起こしやすい。 この痛みは病変部に限局していることもあれば.腰背部全体に広がることもある。 例えば.背骨の凸側に痛みがある場合は.背骨の変形や筋肉のアンバランスによる筋緊張を考慮し.凹側に痛みがある場合は.関節滑膜関節の退行性変化.椎間板の退行性変化.背骨の不安定性などを考慮する。 硬膜外閉鎖術.選択的神経根ブロック.関節シナプスブロック.椎間板造影.その他の診断検査は.痛みの原因を突き止め.手術方法を選択する上で決定的な役割を果たす[9]。
下肢の放散痛は.脊柱管狭窄症による神経根の圧迫と虚血の現れであり.通常.典型的な神経学的局在を伴う外側凸部の頂点で発生する。Liu
ら[10]は.L3とL4の神経根圧迫は主に凹側の卵円孔またはその出口の狭窄によって引き起こされ.L5とS1の神経根病変は外側伏在窩の凸側の狭窄によって引き起こされると考えられた。 前者は後者に比べ.コブ角の大きさに有意に大きな影響を与えることが示された。 椎体の側方変位が存在する場合.神経根圧迫の可能性は.L5やS1よりもL3やL4の方が高かった。一般的な変性疾患（脊柱管狭窄症など）でよくみられるL5やS1での神経根圧迫とは異なり.成人の変性側弯症に続発する神経根圧迫の部位は.L3,4やL2,3のスペースに頂点が位置することが多いため.より広く高くなる傾向があり.また.頂点は回転変形や側方すべり症を伴うことが多いため その分布と脊柱側弯症の解剖学的特徴との間には相関関係がある[11]。
また.神経因性間欠性跛行も.変性側弯症患者の主な受診理由である。 上記の理由と同様に.これらの患者における脊柱管狭窄の位置は.側弯症の最も重篤な部分にあることが多く.関与する神経根はより広範囲に及ぶ傾向がある。
3.評価
成人の退行性脊柱側弯症に対する治療法の選択は.臨床症状と画像データの詳細な評価によって決まる。 前者には.年齢.全身状態.脊柱側弯症の既往歴.重要な臓器機能が含まれ.痛みの原因や性質.神経学的局在.間欠性跛行の病因の特定.脊柱側弯症の柔らかさ.体幹の全体的なバランスなどの整形外科的検査を十分に行う。 変形.治療.投薬に関する詳細な病歴を聴取し.病気が患者に与える心理的影響を評価することが重要である。 患者の手術に対する期待を詳しく理解することは.患者の満足度を満たす重要な要素である。
成人退行性側弯症の評価において.画像診断は非常に重要です。 通常.変性の程度を評価し.痛みや神経圧迫の原因を特定し.冠状面と矢状面のバランスを把握する目的で.X線.CT.MRI.各種画像評価が行われる。X線検査では.立位での脊柱の全長正面像.仰臥位での左右側屈像（冠状面）.過伸展-過伸展像（矢状面）を撮影する。 全長の矢状面フィルムで以下の指標を測定した：冠状面における側方凸の程度.コブ角.上下の終板の傾斜.頭頂の回旋と滑り.脊椎の安定性.最大側方変位.冠状代償損（仙骨正中線とC7鉛直線との距離）.矢状面におけるセグメント間の関係.腰椎前弯角度など。 上記の指標を測定することで.矢状面.冠状面.および全体のバランスを完全に把握することができ.それに従って変性側弯症を類型化することができる。これは.治療戦略.特定の手術方法の選択.および治療効果の予測にとって非常に重要である[12-13]。MRIを使用して.脊柱管の中央と外側窩が狭窄しているかどうか.および個々の椎間板が変性しているかどうかを評価し.椎体および椎管が病変を占めていないかどうかを除外することができる. CT.椎間板造影.ニューロジェノグラフィー.ミエログラフィーを用いて椎間孔狭窄や神経根圧迫を観察することで.痛みの原因を特定することができ[14].脊柱管狭窄を矯正するかどうかや.手術で脊柱管を減圧する範囲を決める重要な根拠となる。
4.外科的治療
思春期の特発性側弯症の整形外科的治療とは異なり.成人の退行性側弯症の治療は症状の軽減や除去に重点を置くべきであり.完全な整形外科的手術は推奨されない。 単純性腰部脊柱管狭窄症は.角度が小さく.重度の脊柱管狭窄や椎体のすべり.不安定性がなく.矢状位と冠位で基本的にバランスが保たれていれば.保存的に治療すべきである。 馬尾症候群が発生し.神経機能を救うために緊急手術による除圧が必要な場合を除き.高血圧.糖尿病.呼吸器疾患などの併存疾患があるため.ほとんどの患者は一定期間保存的治療を受ける必要がある。 伝統的な保存的治療には.安静.装具保護.マッサージ.理学療法.腰背部筋運動.鎮痛薬.椎体内管閉鎖術などが含まれる。
保存療法が無効な患者や.治療後に症状が再発し日常生活に影響を及ぼす患者は.全身状態が許せば手術を受けるべきである。 この疾患における手術の適応は.難治性の再発性腰痛と下肢の放散痛.著しい神経圧迫症状.進行性の増悪であると現在では一般的に考えられている。 また.分節の著しい不安定性.亜脱臼.矢状面および冠状面の不均衡.側弯症の過度な悪化や進行性の悪化.生活の質に影響を及ぼす重度の椎体後方変形の合併などがある場合にも.手術を考慮すべきである。 Klubaは.保存的治療と外科的治療の効果を比較し.手術は患者の歩行能力と生活の質を改善し.鎮痛剤の服用量を減らすと結論づけた[17]。
手術療法では.患者の臨床症状や画像検査によって症状の原因を特定し.脊柱管狭窄症.椎体すべり症.椎間不安定症などの問題を解決するだけでなく.矢状面と冠状面における脊柱全体の均衡を考慮し.脊柱の正常なアライメントを回復するために変形をできる限り矯正し.特に腰椎の生理的前凸を再建する必要がある。 多くの学者が.良好な矢状面のバランスは脊柱側弯症の変形矯正よりも重要であり.術後の良好な転帰と有意に関連することを実証している [18-20] 。 外科的治療では.椎体の側方変位を矯正することにも重点を置くべきである [21] 。 外科的治療のためのアクセスの選択は.疼痛の原因となるセグメント.屈曲の柔軟性.遠位椎体の傾斜.屈曲の範囲に依存する。 外科的除圧後.変形の程度に応じて.内固定器具を用いた矯正やインプラントによる癒合が行われる。 一般的に用いられる手術方法には.単純脊柱管減圧術.多区間開窓術またはバタフライ減圧術.脊柱管減圧術および後方固定内固定術.前方および後方固定術および後方内固定術を伴う脊柱管減圧術などがあります。 このうち.後方固定内固定術は.短区間固定術と長区間固定術に分けられる[22]。 また.脊柱管減圧後に脊柱の冠状面と矢状面のバランスを再構築するために.Smith-Peterson骨切り術＋ペディクル・スクリュー内固定術を用いた著者もいる [23] 。 外科的アプローチにかかわらず.確実な固定を得ることが望ましい結果を得るための鍵である。
成人退行性脊柱管狭窄症に対する固定術の原則はまだ確立されていない。 近位固定椎の選択については.胸腰椎セグメント（T11-L2）が脊椎力学の転換点であり.T11-L2で固定を止めると頭側の隣接セグメントに応力が集中するため.近位固定をT10以上のセグメントまで延長すべきであり.その方が脊椎の安定性.手術結果.脊椎機能の維持期間が長くなると考える学者もいる[24]。 しかし.Shufflebargerは.T10以上への近位固定が長期予後を改善することを示唆する信頼できるデータはないと結論づけている [25] 。Bridwell [26] は次のように述べている：すべての脊柱側弯症に固定が必要なわけではなく.後方手術における固定の範囲は.大小の脊柱側弯症の判断に基づくべきである. Cobb角.頭頂変位.頭頂回旋の測定は.原発性側弯症と続発性側弯症の判断に決定的な影響を与える。 さらに.癒合は中立椎と安定椎の間で行うべきであり.癒合域には変性椎と亜脱臼椎が含まれなければならず.これが癒合を成功させるために必要である。 Cho[22]は.変性側弯症の治療における長区間固定術と短区間固定術を比較し.コブ角が小さく脊髄のバランスが良い患者には短区間固定術で十分であり.コブ角が大きく脊髄のバランスが良い患者には短区間固定術で十分であると結論づけた。 の角度と回転亜脱臼がある場合は.隣接する分節の疾患の発生を避けるために.長区間の固定を選択すべきである。