概要
骨盤は.仙骨.尾骨.股関節.恥骨.座骨からなる漏斗状の環状構造物である。 前方に恥骨結合.後方に仙腸関節を持ち.両者は強い靭帯で結ばれている。 非常に安定した機械的構造を持ち.体の動きの生理学に適しています。 骨盤骨折は.通常.骨盤内血腫と骨盤内臓器の損傷を併発する重傷です。
骨盤骨折は重大な外傷であり.多くの場合.骨盤が直接激しく圧迫されることによって起こります。 交通事故や土砂崩れなどでよく見られます。 戦時中は銃器による負傷である。 骨盤骨折の半数以上は.併発症や多発症を伴っています。 最も深刻なのは外傷性出血性ショックと骨盤内臓器の複合損傷で.適切に処置されないと死亡率が高くなります。
病因
骨盤は完全にリング状に閉じた骨である。 仙骨と左右の腰骨（恥骨.坐骨.腸骨）で構成されています。 骨盤は.骨盤内の臓器や神経.血管を保護する重要な役割を担っています。 骨盤内臓器は.男女で異なるものの.前から順に泌尿器系.生殖器系.消化器系の臓器として配置されています。 前方に位置する膀胱と尿道.後方に位置する直腸は.非常に傷つきやすい部位です。 骨盤は血管が豊富で.骨盤自体も海綿骨で血行が良いため.骨盤を骨折すると出血が激しくなることが多い。
症状
(i)重度の外傷.特に圧迫による骨盤への外傷の既往がある場合。
(ii) 痛みは広範囲に及び.下肢を動かしたり.座ったりすると悪化する。 局所の腫脹.会陰部や恥骨結合に皮下の点状出血がみられ.圧迫痛が顕著になります。 骨盤輪が左右の腸骨稜部から内側に圧迫されるか.外側に剥離することで骨折の痛みを感じます（骨盤圧迫・剥離試験）。
(患側の臍から内くるぶしの長さまでの四肢の短縮。 例外として.大腿骨中心性脱臼の場合.前上腸骨棘から内側足首までの長さは患側が短くならないことが多いです。 仙腸関節の亜脱臼がある場合.患側の後上腸骨棘は健側に比べて著しく凸になり.棘突起との距離は健側に比べて短くなっています。 これは.後上腸骨棘の後方上方および正中線の変位を示しています。
審査
この患者は.重度の外傷.特に骨盤の圧迫を伴う外傷の既往がある。
レントゲン撮影により.骨折の種類や変位を明確にすることができます。
超音波検査は.骨盤内臓器の複合的なダメージの有無を判断するのに役立ちます。
治療法
(i) ショックの予防と治療：ショックと生命を脅かすさまざまな併存疾患を.全身状況に応じてまず管理する必要があります。
(ii) 膀胱破裂は.恥骨上膀胱吻合術で修復可能です。 尿道破裂の場合は.尿の滲出や感染を防ぐためにまずカテーテルを入れ.尿道が治るまでカテーテルを入れておくことが望ましいです。 カテーテル挿入が困難な場合は.恥骨上膀胱切開術と尿道交連切開術を行うことがある。
(c) 直腸損傷に対しては.剥離を行い.一時的に便を迂回させるために人工肛門を作り.直腸裂を縫合し.通気性のために直腸に肛門チューブを入れることです。
1.骨盤の限界骨折の場合：安静のみ。 3～4週間のベッドレストで十分です。
2.分離を伴う骨盤単環骨折の場合.骨盤ポケットで吊り上げ牽引固定し.5～6週間後に石膏ショーツに交換して固定する。
3.縦転位を伴う二重環骨盤骨折の場合.麻酔下で再ポジショニングが可能です。 患者の仙骨と腸骨稜に薄い綿のパッドを貼り.体位変換後に骨盤の周りに粘着テープで固定します。 3週間後に骨牽引を外し.6～8週間後に粘着テープを剥がします。 固定期間中は.大腿四頭筋の筋収縮と関節運動が行われます。 3ヵ月後には体重をかけて歩けるようになります。
4.仙骨や尾骨の脱臼骨折は.局所麻酔下で指で骨折を後方に押すことで整復することができます。 痛みの強い古い尾骨骨折では.プレドニゾロンによる局所閉鎖を行うことができます。
5.股関節中心脱臼.骨牽引のための患肢に加えて.大きな隆起で再び側面の牽引を行う必要があります。 リセットされるはずです。
6.寛骨臼を含む脱臼骨折の場合.マニピュレーションで修復できない場合は.寛骨臼の中節関節面を回復するために開放性内固定術で修復する必要がある。
骨盤骨折は重大な外傷で.ほとんどが骨盤を直接激しく押しつぶすことによって起こります。 交通事故や土砂崩れなどでよく見られます。 戦時中は銃器による負傷である。 外傷性骨盤骨折の半数以上は.併発症や多発症を伴っている。 最も深刻なのは外傷性出血性ショックと骨盤内臓器複合損傷で.適切に処置されないと高い死亡率になります。
(i)重度の外傷.特に圧迫による骨盤の外傷の既往がある患者であること。
(ii) 痛みは広範囲に及び.下肢を動かしたり.座位で悪化する。 会陰部と恥骨結合部に見られる皮下脂肪を伴う局所的な腫脹と著明な圧迫痛。 骨盤輪が左右の腸骨稜部から内側に圧迫されるか.外側に剥離することで骨折の痛みを感じます（骨盤圧迫・剥離試験）。
(患側の臍から内くるぶしの長さまでの四肢の短縮。 例外として.大腿骨中心性脱臼の場合.前上腸骨棘から内側足首までの長さは患側が短くならないことが多いです。 仙腸関節の亜脱臼がある場合.患側の後上腸骨棘は健側に比べて著しく凸になり.棘突起との距離は健側に比べて短くなっています。 これは.後上腸骨棘の後方上方および正中線の変位を示しています。
診断名
この患者は重度の外傷.特に骨盤の圧迫を伴う外傷の既往があり.X線検査で診断が確定した。
合併症
1.後骨膜血腫。 骨盤の骨は主に海綿質で.骨盤の壁は筋肉質で.周辺には動脈叢や静脈叢が多くあり.豊富な血液が供給されています。 大きな後硬膜血腫は.腎臓領域.横隔膜下.腸間膜に広がることがあります。 患者はショックを受けていることが多く.腹痛.腹部膨満感.腸音の減衰.腹筋の緊張など腹膜刺激症状が見られることがあります。
腹腔内出血との鑑別のため.腹腔内の診断用穿刺を行うことがありますが.後腹膜血腫に入り込んで腹腔内出血と間違わないように.あまり深くない穿刺が必要です。 そのため.よく観察し.繰り返し検査することが必要です。
2.尿道または膀胱の損傷。 骨盤骨折の患者さんでは.下部尿路の損傷の可能性を常に考慮する必要があり.尿道の損傷は膀胱の損傷よりはるかに一般的である。 排尿困難や尿道からの血液の流出が見られることもあります。 尿道膜損傷の発生率は.両側の恥骨枝骨折や恥骨結合の剥離で高くなります。
3.直腸障害 直腸損傷は.骨盤骨折に恥骨開放を伴わない限り.一般的な併発症ではない。 直腸破裂は.腹膜反射より上に発生するとびまん性腹膜炎を引き起こし.反射より下に発生すると.嫌気性菌による直腸周囲炎を起こすことがある。
4.神経損傷 腰仙神経幹を構成する仙骨1と仙骨2が最も傷つきやすく.臀部.Nコード.ふくらはぎ腓腹筋の筋力低下.ふくらはぎ後面や足の外側の感覚低下が起こる可能性があります。 仙骨神経損傷の重症例では.アキレス腱反射が消失することがありますが.括約筋の機能不全はほとんど起こりません。
ショックや生命を脅かす様々な併存疾患は.全身状況に応じてまず治療する必要があります。
(a) ショックの予防と治療。 大量の後腹膜出血の患者さんは.ショックを併発していることが多いです。 輸血や輸液を行う際は.十分な観察を行い.骨盤骨折に対する輸血は数千ミリリットルに及ぶこともあります。 大量輸血による積極的な蘇生を行っても血圧が下がり続け.ショックを改善できない場合は.片方または両方の内腸骨動脈の結紮や.カテーテルによる内腸骨動脈の塞栓を検討することができます。
(ii) 膀胱破裂は.恥骨上膀胱吻合術で修復することができる。 尿道破裂の場合は.尿の滲出や感染を防ぐためにまずカテーテルを入れ.尿道が治るまでカテーテルを入れておくことが望ましいです。 カテーテル挿入が困難な場合は.恥骨上膀胱切開術および尿道交連切開術を行うことがある。
(iii) 直腸の損傷に対しては.解剖を行い.一時的に便を迂回させるために人工肛門を作り.直腸裂を縫合し.腸を通気するために直腸に肛門チューブを入れるべきである。
(iv) 骨盤骨折の治療法
1.骨盤の限界骨折の場合。 ベッドレストのみ必要です。 前上腸骨棘骨折の患者は股関節屈曲位で.坐骨結節骨折の患者は股関節伸展位で配置される。 3～4週間のベッドレストで十分です。
2.骨盤の分離を伴う単環骨折の場合.骨盤ベルトで吊り下げ牽引固定が可能です。 骨盤帯は厚手の帆布でできており.その幅は腸骨翼まで.大腿骨大転子までで.吊るした重さで腰がベッドから浮くほどである。
3.縦転位を伴う骨盤の二重リング骨折の場合.麻酔下で再ポジショニングが可能です。 患者は仰臥位で.両下肢を助手に持たせて牽引し.厚手の綿パッドを敷いた幅広の布ベルトで会陰部から頭部側に回り込んで拮抗牽引し.術者はまず患部の腸骨を軽く外側に押して間合いを緩め.助手が牽引した患部下肢を外転させて.両手で腸骨を遠位側に押して上方変位を補正し.このとき骨折の音が聞こえてリセットすることができます” 患者は健常側に変わり.術者は手のひらで腸骨翼を圧迫して骨折面を互いにはめ込みます。
最終的には.仙骨と腸骨稜に薄い綿のパッドを貼り.骨盤の周りに15～20cm幅のテープを貼って固定します。 同時に患肢を持続的に骨牽引し.3週間後に骨牽引を解除し.6～8週間後にテープを剥がします。 固定期間中は.大腿四頭筋の収縮と関節の動きのためのエクササイズを行います。 3ヵ月後には体重をかけて歩けるようになります。
4.仙骨や尾骨の脱臼骨折は.局所麻酔下で指で骨折を後方に押すことで整復することができます。 痛みの強い古い尾骨骨折では.プレドニゾロンによる局所閉鎖を行うことができます。
5.股関節中心脱臼.骨牽引のための患肢に加えて.大きな隆起で再び側面の牽引を行う必要があります。 リセットされるはずです。
6.寛骨臼を含む脱臼骨折の場合.操作で修復できない場合は.寛骨臼の中節関節面を回復するために再置換して内固定する必要がある。
全身血行動態に重大な影響を及ぼす骨盤骨折の患者は.非常に複雑で治療が困難である。 多職種からなる外傷チームは.出血を抑え.血流動態を回復させ.生命を脅かす関連傷害を迅速に診断し治療する必要があります。 研究者たちの臨床的アプローチには.救急室への外傷担当医師の即時到着.血液と凝固因子の早期同時輸血.生命を脅かす外傷の迅速な診断と管理.骨盤バンド固定.適時の骨盤血管造影と塞栓の5項目が含まれています。
他の2名の整形外科専門医も.主治医である整形外科医が救急室に速やかに到着し.外傷外科医と共同で治療を決定すること.救急室での骨盤創の閉鎖.従来とは異なる外固定法の適用などの重要性を強調した。