骨盤骨折の固定に外部固定ステントを用い.不安定な骨盤骨折出血のコントロールに内腸骨主幹動脈とその脆弱な主枝を二重に結紮することの臨床効果と実現可能性を検討した。方法 1999年から2006年に当科で治療した不安定骨盤骨折出血23例のレトロスペクティブな解析である。 骨盤骨折はまず外固定装具で固定し.骨盤経由で内腸骨主幹動脈とその脆弱な主枝の二重結紮術を行った。
その後.安定化した後.確定固定が行われました。12～18ヶ月の経過観察で17例の骨折は正常に治癒し.後期には骨盤内臓器の虚血は認められなかった。結論 骨盤骨折の外部固定装具による固定と両側内腸骨動脈幹とその脆弱な大分枝の二重結紮という二重の対策により.不安定な骨盤骨折による出血を完全に制御し.早期死亡率を低下させることができる。 側副血行路が広範囲に存在し再確立されているため.両側の内腸骨動脈幹とその脆弱な大分枝を結紮しても.骨盤骨折の治癒と骨盤内臓器への血液供給に大きな影響はない。
不安定な骨盤骨折は.整形外科的外傷の中でも出血を伴うことが多く.ほとんどの患者さんが複数の損傷を併発して重症化し.中には時期尚早や不適切な管理により出血性ショックで死亡する方もいます。 重症骨盤骨折のショック発生率は30％とも60％とも言われ.死亡率も25％～39％と高く.骨盤骨折の出血を保存治療し.死亡率を下げるために.タイムリーで有効な出血のコントロールが優先課題となっています。 1999年10月から2006年10月までに.不安定骨盤骨折出血19例（全23例.死亡4例）に対して.外固定ステント固定と両側内腸骨動脈幹とその脆弱大分枝の二重結紮という2つの対策で治療が成功しました。
1.臨床データ
1.1 一般データ このグループの不安定な骨盤骨折は23例で.男性13例.女性10例.年齢は23-57歳.平均39歳であった。 負傷原因：交通事故による負傷13件.高所からの転落による負傷7件.重量物による負傷3件。 骨折の種類（Tile分類による）：B1タイプ3例.B3タイプ6例.C1タイプ8例.C2タイプ4例.C3タイプ2例。
その他の複合傷害：頭部・顔面傷害5例.胸部傷害4例.腹腔内臓器傷害2例.膀胱・尿道傷害3例.腎臓打撲2例.四肢骨折9例（大腿骨骨折5例.脛骨骨折3例.上腕骨骨折1例）.脊椎骨折3例。 すべての症例にさまざまな程度の出血性ショックが認められ.19症例では推定出血量が20%以上であった。 受傷から手術までの時間：2-12時間.平均6時間。
1.2 処理
1.2.1 外固定装具による骨盤骨折の迅速かつ簡易な安定化を病棟または救急部で行い.できるだけ手術の探査を妨げないように注意する。 同時に積極的な抗ショックを行う。 出血が激しく効果が期待できない者や.3000～4000mlの輸液または2000ml以上の輸血を1～2時間行ってもなお血行が不安定な者は.断固として手術室への入院が必要である。
全身麻酔または持続硬膜外ブロック麻酔下で.下腹部の中央を探査切開して骨盤を経由して後腹膜を露出し.後腹膜を切開して内腸骨動脈の主幹とその脆弱性大枝を両側に剥離し.まずその主幹部位で結紮し.その後内恥骨動脈.閉塞動脈.上殿筋動脈.下殿筋動脈.腰腸骨動脈および側仙動脈の脆弱性大枝を再度結紮し.場合によっては 静脈叢の損傷が重なっている場合は.それらをまとめて結紮しました。 最終的な手術は病勢が安定した5〜10日後に行われた。
1.2.2 頭部・顔面複合損傷5例.胸部損傷4例.腹腔内臓器損傷2例.膀胱尿道損傷3例.腎挫傷2例に対して.同時に関連専門医の補助のもと対処を行った。 9例の四肢複合骨折を体外固定用装具で迅速かつ簡便に固定した。 確定手術は安定化後5～10日目に行われた。 脊椎骨折の3例は.脊柱管狭窄と神経圧迫がないため保存的治療とした。
1.3 術後管理 術後は.ショック.水・電解質異常.血行動態異常を徹底的に改善し.多臓器不全や凝固障害を予防するため.血液検査に応じて輸液・輸血を継続した。 5～7日間.感染を予防し.支持療法と対症療法を強化する。 患者の栄養状態を最優先する。
ルーチンの血液検査の見直し：ヘモグロビン（Hb）90g/L未満の患者には.ヘモグロビン（Hb）90g/L以上となるように赤血球懸濁液または全血をルーチンに輸血すること。
アルブミンの再検査：アルブミンが30g/L未満の患者には.ルーチンにアルブミンまたは血漿を輸血し.アルブミンを30g/L以上にする。
(3) 患者の食事に注意し.高エネルギーで栄養価の高いものを食べるように指導する。
2.実績
この23例のうち，19例は緊急手術後24時間以内に出血がコントロールされたが，1例は手術前の重篤な多発外傷，2例は手術中に直接出血がコントロールされず死亡，1例は肺裂傷合併による大量出血で術後48時間後に多臓器不全と凝固障害で死亡した．7例は早期に下腹部，腰，股関節の一過性疼痛があったが，局所組織への血液供給不足によるものと考えられ，1～2週間の対症治療により改善された． ～このうち17名の患者さんには.12週間から18週間の対症療法が行われました。 骨盤骨折はすべて正常に治癒し.臨床的治癒期間は12～16週.平均13週.骨性治癒期間は9～13カ月.平均11カ月であった。全例で両下肢の長さは基本的に同じで.跛行例はなく.骨盤内器官に後期における虚血は観察されなかった。
3.ディスカッション
3.1 骨盤への血液供給に関する解剖学的特徴
(i) 骨盤壁動脈。
(1) 内腸骨動脈とその分枝：腰腸骨動脈.上臀部動脈.下臀部動脈.外側仙骨動脈.大腿骨動脈.内陰唇動脈。
(2)仙骨中央動脈;
(3）深部腸骨動脈
(4) 下腹壁動脈恥骨枝．
(5)大腿骨棘側動脈。
(6) 大腿骨棘側動脈。
(ii) 骨盤壁静脈：これらの動脈のそれぞれと同じ名前で仲間。
(iii) 骨盤内静脈叢。
(1) 前仙骨神経叢;
(2)陰茎神経叢（いんけいしんけいせつ
(3)血管外皮叢。
(4)子宮静脈叢。
(5) 膣静脈叢。
(6)直腸静脈叢。
(iv) 骨盤内外の主な血管吻合ルート。
(1) 両側内腸骨動脈は正中面において広範な吻合を形成している。
(2)内側恥骨動脈と下臀部動脈の吻合。
(3) 閉腹動脈と下腹壁.下臀部動脈.内転筋大腿動脈との吻合。
(4) 上臀部動脈.下臀部動脈.内側回転大腿動脈.外側回転大腿動脈.深部大腿動脈は股関節の十字吻合を形成している。
(5) 腰部腸骨動脈の腸骨枝は.第4腰椎動脈.深棘突起動脈.側棘突起動脈.上臀部動脈.後頭部動脈の腸骨枝と吻合している。
(6) 正中仙骨動脈と外側仙骨動脈との吻合。
(7) 下直腸動脈と上直腸動脈および肛門動脈の吻合。
(8) 精巣動脈と精管動脈の吻合部。
(9) 子宮動脈と卵巣動脈の吻合。
(10) 下腹壁動脈と上腹壁動脈.下部肋間動脈.腸骨動脈との吻合。
3.2 骨盤骨折出血の原因 不安定な骨盤骨折の出血は.骨盤内の海綿骨成分が多く.骨盤内静脈洞が多く.血液供給が豊富なため.主に大きな骨折部（内腸骨動脈系が供給）から発生する。 続いて.内腸骨静脈や骨盤叢の複合損傷ですが.静脈血管の壁が薄く.破裂した静脈の収縮力が弱いことと.静脈を取り巻く組織構造が薄っぺらいため.出血を止めるための圧迫が生じにくく.損傷を受けやすいのです。 骨盤内動脈.骨盤壁の筋肉.骨盤内臓器の損傷はあまり一般的ではありません。
動脈は壁が厚く弾力性があるため.静脈よりも破裂しにくく.また動脈は収縮性が高いため破裂しても出血しにくいのです。 しかし.近年インターベンショナル・アンギオグラフィーの普及発展に伴い.骨盤骨折出血は主に内腸骨動脈またはその分枝の破裂に起因するというのが多くの学者の見解です。Zhang Yingzeらは.骨盤骨折出血44例のうち41例がアンギオグラフィーによって内腸骨動脈またはその分枝であると確認され.93.2%を占めたと報告しています。 Zhang Jiong-Huaらは骨盤骨折による出血13例を報告し.9例は内腸骨動脈またはその分枝の損傷であることが確認された。 損傷部位は.内 恥骨動脈.閉塞動脈.上臀部動脈が最も多く.次いで内腸骨主動脈.腰腸骨動脈であった。
3.3 不安定な骨盤骨折の止血方法 不安定な骨盤骨折の出血に対する主な管理方法は.骨盤骨折の整復と固定.動脈造影とインターベンションによる塞栓.内腸骨動脈結紮です。
3.3.1 骨盤骨折からの出血は主に大きな骨折部分から起こるので.最初の整復と骨折の固定が出血を抑える第一の手段である。 また.出血を繰り返すと血小板や凝固因子が大量に消費され.凝固不全に陥り.さらに出血を悪化させることがあります。
外部固定ステントは骨盤骨折の固定に有効であり.簡便.迅速.低侵襲で全身状態への影響も少ない。 Riemerら[6]は.血行力学的に不安定な患者に対する即時外部固定により死亡率が22％から8％に低下したことを実証しており.利用可能であればルーチンに使用することが可能である。 利用できない場合は.単純な幅の広い布のバンドで骨盤を強く圧迫して固定することでも.ある程度の止血は可能です。
3.3.2 正確な出血部位を見つけるためのインターベンション動脈造影と塞栓術は.内腸骨主幹動脈だけでなく.内腸骨動脈の主枝を塞栓して側副血行を遮断し.確実な止血効果が得られ.成功率が50％～87.1％以上と最も望ましい止血方法と考えられている[3]。 最大のメリットは.低侵襲で正確な位置決めができることです。
3.3.3 骨盤への主な血液供給は内腸骨動脈系からであるため.大量の輸液や輸血.その他の抗ショック療法で効果が不十分な場合にも.内腸骨動脈結紮術は実施可能である。 内腸骨動脈は両側とも正中面において広範な吻合を形成しているため.両側の内腸骨動脈結紮が推奨され.ほとんどの患者において出血を抑制することが可能である。
骨盤内外の血管は側副血行路に富んでいるため.内腸骨動脈幹の結紮だけではある程度の出血は抑えられますが.完全な止血はできません。 内腸骨動脈幹を両側から結紮するとともに.傷つきやすい内恥骨動脈.閉塞動脈.上臀部動脈.下臀部動脈.腰腸骨動脈.外側仙骨動脈の主要枝も結紮しました。 内腸骨動脈結紮術よりも塞栓術の方が効果的な最大の理由は.結紮されるのは主内腸骨動脈のみで.側副血行が豊富に残っているのに対し.塞栓術では内腸骨動脈の一連の枝を塞栓することになるからです。
したがって.この方法の止血効果は.塞栓術とほぼ同等である。 また.骨盤内外の豊富な側副血行網と術後の側副血行路の再確立により.内腸骨動脈主幹部とその脆弱な大分枝を別々に結紮しても骨盤内臓器への血液供給には大きな影響を与えないことが確認されています。 したがって.この方法は骨盤内臓器への血液供給に大きな影響を与えることなく.安全かつ効果的に出血をコントロールすることができ.このグループの骨盤骨折の治癒に大きな影響を与えないことから実現可能であると考えられます。
インターベンション動脈造影や塞栓術と比較すると.デメリットは.侵襲性が高いこと.処置により外傷性出血が再び増加すること.後腹膜を切開し.後腹膜血腫の圧迫による止血効果が弱まること.同時に出血抑制の目的が比較的盲目的で.内腸骨動脈系からの主出血ではない患者には効果が少ないこと.初期に骨盤内臓器の血液供給不足に陥り.壊死の可能性もあること.などが挙げられます。
インターベンションによる動脈造影や塞栓術の利点は明らかであるため.近年の大病院では内腸骨動脈結紮術にほぼ置き換わっているが.まだ普及していない。 インターベンションによる動脈造影や塞栓術ができない場合でも.大量の輸液や輸血といった抗ショック治療の結果が悪く.患者の生命を脅かす場合は両側内腸骨動脈結紮術を検討することが可能である。
3.4 従来の方法に対する我々のアプローチの改善点 我々は.外部固定装具による骨盤骨折の迅速かつ簡易な固定と.内腸骨主動脈とその脆弱な主枝の二重結紮を組み合わせて使用しています。 つまり.両側の内腸骨動脈の結紮は.本幹だけでなく.脆弱な大分枝である内恥骨動脈.大転子動脈.上臀部動脈.下臀部動脈.腰腸骨動脈.側仙動脈にもそれぞれ行われ.主要な副血行を遮断し.塞栓とほぼ同等の満足な止血が得られるのである。
従来.内腸骨動脈結紮術は主幹（総腸骨動脈分岐部より1cm後）を結紮するだけで.主枝を再結紮しないため.主枝を損傷しやすく.止血効果が低いという理由で反対していた学者もいたようですが.この方法では.主枝を結紮することなく.内腸骨動脈を結紮することができます。 また.Qu Yuxingらによって.止血不良の主な原因が指摘されている。