2014年 グローバル・イニシアティブ・フォー・喘息（GINA）最新版
気管支喘息（喘息）は.古代ギリシャ語で「速い呼吸」を意味するaazeinに由来しています。
2,000年以上前にヒポクラテスがその症状を説明するために初めて使用しました。それから2,000年以上が経過し.世界中の喘息治療を改善するためにThe Global Initiative for Asthma (GINA) 委員会が結成され.発展してきました。
1993年の発足以来.GINA委員会は喘息管理戦略の世界的な普及に努めてきました。
1995年の初版発行以来.GINAガイドラインは.喘息分野の最新の進歩を照合し反映するために継続的に改訂され.その権威を維持し.喘息治療のための薬物療法の標準化において世界中の臨床医の指針となるよう更新されています。
2014年5月.GINA委員会は最近の研究データに基づいてGINAガイドラインを再度改訂しました。 2014年のGINAガイドラインは.喘息の定義.診断.評価.治療など.多くの分野で更新されました。
新しい定義：喘息は不均質な疾患である
2014年GINAガイドラインの最初の重要な更新は.喘息の定義です。喘息は.しばしば慢性気道炎症と.喘鳴.息切れ.胸の圧迫感.咳などの時間的に変化する呼吸器症状の履歴によって特徴づけられる異質の疾患で.可変呼気気流制限を伴うものです。
これまでのガイドラインが喘息を「気道の慢性炎症性疾患」と強調しているのに対し.2014年のGINAガイドラインは喘息を「異質な疾患」と強調しています。 この定義はコンセンサスに基づき.喘息の典型的な特徴を考慮し.他の呼吸器疾患と区別しています。
新しい診断：可変呼気気流制限の意義
喘息の定義の改訂に伴い.喘息の診断は.喘鳴.息切れ（呼吸困難）.胸部圧迫感.咳などの呼吸器症状の特徴的なパターンを特定し.可変呼気気流制限の特定に重点を置いて行う必要があります。
臨床医は.以下のような典型的な呼吸器症状を持つ患者に対して喘息診断の可能性を高める必要があり.呼気肺機能の過剰な変化の証拠を得ることは喘息の診断に必要な要素である。
(1)1つ以上の症状（喘鳴.息切れ.胸部圧迫感.咳）があり.特に成人の患者さんでは注意が必要です。
(2) 症状は夜間や朝方に悪化することが多い。
(3) 症状の発現や強さは時間と共に変化する。
(4) 症状は.ウイルス感染（風邪）.運動.アレルゲンへの暴露.天候の変化.笑い.車の排気ガス.煙.強い臭いなどの刺激物によって引き起こされます。
2014年のGINAガイドラインでは.喘息の初期診断のプロセスを以下のステップでまとめています。
図1.喘息の初期診断プロセス
新しい治療目標：症状コントロールとリスク低減の両立
2014年GINA
ガイドラインでは.治療前の喘息評価として.喘息コントロール.治療上の問題点.併存する疾患などを含めるべきと.別章で詳しく説明しています。 特に.喘息症状のコントロールだけでなく.将来のリスク評価にも重点を置き.喘息コントロールの総合的な評価と説明を行うことを重視しています。
図2.2014年GINAガイドラインにおける成人.青年.6～11歳の小児における喘息コントロールの評価
見ての通り.主な変更点は「現在の臨床的コントロール」から「喘息の症状コントロール」に名称を変更したことに加え.症状コントロールの評価から肺機能の評価を外し.肺機能のみを将来のリスク要因として考慮するようにしたことである。
そのため.Overall AsthmaControl（OAC）.すなわち症状のコントロール（従来は現在の臨床的コントロール）と将来のリスクの低減の両方を達成することが喘息治療の新しい目標になっています。
また.本ガイドラインでは.喘息の予後不良の原因となる危険因子についても詳述しており.喘息の管理における今後のリスク評価の重要性を反映しています。
新しい治療プロトコール：段階的治療プロトコールの「3つの更新」。
新しい治療目標を念頭に置き.各患者は.現在の喘息コントロールのレベルや.喘息コントロールの現状の変化に応じて.治療計画を継続的に適応させる必要があります。 2014年 GINA
2014年のGINAガイドラインでは.ラダーレジメンに「3つの大きな更新」が行われました。
1.ラダーの異なるステップに対する好ましいコントロール薬の推奨事項の追加
臨床試験における症状.喘息増悪.肺機能に関する平均的なデータの評価に基づき.ガイドラインでは.段階ごとに好ましいコントロール薬の推奨が異なっています。
図3.ラダーに望ましいコントローラーの投薬の推奨例
2.喘息治療薬の第一選択薬として.LTRAとソフィリンが推奨されなくなったこと
LTRAはロイコトリエン経路のみを遮断するのに対し.ICSはすべての経路から炎症反応を遮断します。 テオフィリンの有効性と毒性については.評価と確認が必要です。
3.喘息治療におけるICSおよびICS/LABAの認知度向上
2014年のGINAガイドラインでは.中等度から重度の喘息の患者さんには.ICS/LABAが望ましい治療選択肢であると推奨されています。 このアップデートは.最近の多くのエビデンスに基づく研究に基づいています。
1997年には早くも.New England Journal of Medicine誌のFACET試験1において.ICSとLABAの併用はICS単独よりも喘息の予後が良好であることが示されました。
1997年のNew England Journal of Medicine誌に掲載されたFACET試験1では.早くもICSとLABAの併用がICS単独より喘息のコントロールが良好であることが示されました。
2013年に行われた実地試験2において.治療日数のカバー率でICS+LABA群（0.45）はICS+LTRA群（0.36）よりも喘息のコントロールが良好であることが明らかになりました。
2013年のリアルワールド試験2において.治療適用日数でICS+LABA群（0.45）がICS+LTRA群（0.36）よりも高いアドヒアランスを示しました。
2014年の最新のCochrane Data Retrospective Analysis 3の結果では.ICS+LABA群はICS+LTRA群に比べ.全身ホルモン療法を要する喘息増悪のリスクが13%有意に低いことが示されました。
2014年の最新のコクランデータレビュー3の結果では.ICS+LABA群はICS+LTRA群に比べ.全身ホルモン療法を必要とする喘息増悪のリスクが有意に低いことが示されました。
中等症から重症の喘息に対するオンデマンドICS/ホルモテロールの推奨度上昇
注意深い読者は.図3の「緩和剤」の下に.2014年GINAガイドラインが.中等度から重度の喘息患者に対して.必要に応じてICS/ホルモテロールを使用する推奨を追加していることに気がつくだろう。
ホルモテロールは.サルブタモールと同様に気管支拡張の発現が速い一般的なLABA薬です4。2013年のコクランデータのレトロスペクティブな解析では
5 は.ブデソニド／ホルモテロールの維持寛解療法について.吸入ホルモンの維持療法を含む現在の最良の臨床実践と比較して.単回吸入装置による有効性を評価しました。
その結果.単回吸入装置によるブデソニド／ホルモテロール維持寛解療法群は.従来の最良の臨床実践と比較して.経口ホルモン療法を必要とする急性喘息増悪のリスクを17％有意に低減し.単回吸入装置によるブデソニド／ホルモテロール維持寛解療法はICS単独療法と比較して急性喘息増悪のリスクを有意に低減することが示されました。
ブデソニド／ホルモテロールは.ICS単独投与と比較して.経口ホルモン療法を必要とする喘息急性増悪のリスクを40％以上減少させました。
このエビデンスに基づき.2014年GINAガイドラインでは.ICS/ホルモテロール維持・寛解療法の利点を次のように特定しています。固定用量のICS/LABAまたは高用量のICS維持療法とオンデマンドのSABAと比較して.ICS/ホルモテロール維持・寛解療法は.より少ないICS用量で急性喘息の増悪を大幅に減少できる一方で.同等のレベルの喘息コントロールを提供することができます。
6～10（エビデンスレベルA）。
結論
2014年のGINAガイドラインは.喘息の再定義.診断と包括的評価の明確化.ラダー治療プロトコルの更新と改善など.喘息管理の新たな出発点となるものである。
また.GINA委員会は.臨床医の喘息に対する意識を高め.喘息診療の最前線に導いていきます。