婦人科領域における低侵襲手術は.主に腹腔鏡下手術と子宮鏡下手術があり.最小限の外傷で最良の結果を得ることを目的としています。 腹腔鏡技術により.不妊女性の骨盤内臓器を検査して確定診断を助け.必要に応じて腹腔鏡治療を行い.解剖学的関係を正常に戻し.病変を除去して自然妊娠の可能性を高めたり.受胎補助技術の成功率を向上させたりすることができます。 子宮鏡の技術は.子宮腔内の病変の診断.治療.経過観察に使用することができます。 子宮鏡検査は.病変の存在する位置や範囲を特定するだけでなく.病変表面の組織構造を詳細に観察し.直視下で摘出・掻爬する材料の位置を特定することができ.子宮内疾患の診断精度を大幅に向上させることが可能です。 生殖医療では.子宮鏡検査と腹腔鏡検査を併用し.不妊の原因究明とそれに対応した外科的治療を同時に行うことが多い。
子宮内視鏡検査・手術
I. 子宮鏡検査の適応
子宮鏡検査は.不妊症患者の子宮腔を直接かつ鮮明に観察し.不妊症の原因となる子宮内要因の有無を調べることができます。
1. 原発性不妊症または続発性不妊症である。
2.超音波検査または子宮卵管造影検査で子宮腔の異常が示唆された場合。
3.体外受精前の検査.胚の不具合理由の検査。
4.流産を繰り返す。
5.子宮内異物の診断。
6.子宮癒着.子宮奇形の診断。
7.子宮鏡下手術前の診断と術後のフォローアップ。
不妊症の患者さんで子宮鏡検査が必要な病気は？
子宮鏡検査と手術では使用する器具が異なるため.検査で見つかった病気によっては同時に治療できず.選択的な手術が必要な場合もあります。
不妊症の患者さんで子宮鏡手術が必要となる一般的な疾患は以下の通りです。
1. 子宮内膜ポリープ.子宮筋腫（粘膜下筋腫または子宮腔内に突出した間質性筋腫.子宮頸部筋腫）。
2.子宮中隔（子宮の完全な.または不完全な中隔）。
3.子宮の癒着（子宮鏡下癒着剥離術）
4.子宮鏡下COOKループ卵管閉塞術（体外受精の成功率に影響を与える卵管内の液体を有する患者.広範囲の骨盤内癒着.経腹手術の高リスクの患者）。
腹腔鏡検査と手術
女性不妊症の原因のうち.卵管要因は解剖学的に最も重要な要因である。 卵管開存の確認には.子宮卵管造影検査（HSG）と腹腔鏡下洗浄の2つの方法が一般的に用いられています。
HSGは病変の性質を決定することはできません。腹膜病変（子宮内膜症や付属器癒着など）についての情報は得られません。また.HSGが近位卵管閉塞を示唆する場合に偽陽性が出ることがあり（HSGが卵管閉塞を示唆する場合の約15％は.自然に回復することができる卵管の痙攣による）.さらに確認検査が必要です。 腹腔鏡検査は.HSGよりも感度や特異性が高く.見つかった異常の治療を同時に行うことが可能です。
腹腔鏡下卵管切除術：卵管開存の診断のゴールドスタンダードであり.卵管や卵巣の癒着を定量的に等級付けすることもできるため.患者の妊娠予後や自然妊娠.人工授精や体外受精などの人工的な妊娠補助の判断材料となる。
不妊症で腹腔鏡手術が必要な方
精液が正常な男性や.以下のような悩みを持つ女性。
1.原因不明の不妊症患者の診察。
2.子宮卵管造影の異常：例：片側または両側が映らない.遠位卵管の肥厚.水貯留.卵管は映るが造影剤が拡散しないまたは拡散が悪い.長期不妊の方などです。
3.子宮奇形.卵巣嚢腫.子宮筋腫を合併した不妊症。
4.骨盤内癒着が疑われる不妊症の方。
5.子宮内膜症が疑われる不妊症。
卵管性不妊症に対する腹腔鏡下手術
女性不妊症の約30％が卵管性不妊症であり.その原因として.骨盤内手術歴.骨盤内炎症性感染症歴.子宮内膜症等があげられる。 卵管性不妊症の場合.現在の治療法は.手術と妊娠を助ける生殖補助医療技術です。 生殖補助医療は骨盤の病変を回避することを目的とし.手術は病変を修正し.骨盤の痛みや月経異常も修正する可能性がある。 卵管手術が有効なのは.卵管障害が軽度から中等度の患者さんで.術後の妊娠率は35～65％です。 一般的に行われている処置。
I. 卵管膀胱形成術
卵管臍端の癒着や巻き込みによる異常を修復・再建する手術です。 癒着は卵管や卵巣に及ぶことが多いので.まず卵管卵巣の癒着を剥離し.臍の緒の形を整えることが重要です。 チューブを膨張させる際.癒着の弱い部分を開き.癒着を解除し.チューブの臍端の形状を可能な限り復元し.臍端を縫合して固定します。 (この方法は.臍管の損傷を避けるために電気メスではなく.卵管の臍端の縫合と回転に重点を置いている)
卵管再疎通
卵管吻合は.卵管の任意の部分の吻合.または疾患による閉塞の治療.不妊治療.再疎通を行うものです。 腹腔鏡下で閉塞部や病変部を切除し.遠位卵管と近位卵管の層を正確に整列させて縫合します。
III.卵管カニュレーション
子宮鏡検査と併用して.子宮腔内の卵管開口部に細いカテーテルを挿入することが多い。 軽度の閉塞は.液体を用いた挿管やより細いガイドワイヤーで除去できるが.一部の重度の閉塞は開口困難で.卵管穿孔を避けるために手術を中止して体外受精が考慮されることも。
IV.卵管・卵巣癒着剥離術
生理的な状態では.卵管の約2/3が卵巣とつながっており.遠位1/3は卵巣から遊離しているため.採卵が容易である。 卵管周囲の癒着は.卵管の採卵機能や配偶子輸送機能を阻害し.卵巣周囲に癒着があれば.卵子の排出も阻害する。 そのため.卵管造影検査で卵管開放が確認できても.妊娠に至らない患者さんもいらっしゃいます。 この種の手術の後では.妊娠率が格段に高くなるのです。
子宮腹腔鏡下手術前後の注意点
1.患者さんは.手術前に不妊治療専門医と相談し.夫婦双方の状況を把握し.男性パートナーの精液検査の結果も考慮して.手術の必要性を判断してください。
2.手術は通常.月経の3～7日後に行われます。
3.子宮鏡検査は通常無麻酔.または静脈麻酔で行われ.無痛子宮鏡検査と呼ばれることが多く.手術前に6時間の絶食が必要です。
4.子宮鏡検査は多くの場合.全身麻酔で行われ.3～7日の入院が必要です。 術前検査で手術に耐えられるかどうかを判断し.皮膚や腸の準備を行い.術後は適宜ベッドからの離床を促します。
手術後の妊娠に最適な時期は1年以内です。 最良の結果を得るためには.不妊治療クリニックでのフォローアップ治療をお勧めします。 専門医は.術中の状況から不妊の原因や治療の予後を判断し.排卵障害のある方には早期の排卵促進を行うなど.患者夫婦の具体的な状況に応じて治療計画を立てていきます。 術後妊娠は子宮外妊娠の可能性があり.妊娠後は病院で超音波検査を行う必要があります。 術後1～2年の体系的な治療を行っても妊娠しない方は.特に不妊の原因が子宮内膜症である場合は.できるだけ早く体外受精を受けて妊娠率を向上させる必要があります。