I. 術前治療仕様
1.術前の準備
手術の目的や危険性を十分に理解し.納得していただくために.患者さんご本人やご家族との対話を含む事前準備を行うこと。
手術の1～3日前に.適切な投薬と透析を行い.全身状態が著しく改善され.手術に耐えられるように準備する。 手術の1日前に.特に排便・排便をお願いして.腹部手術の準備をする。 手術当日は.膀胱を空にしておく必要があります。 カテーテルをスムーズに挿入するためには.弛緩と膀胱の空洞化の両方が必要である。 手術当日に予防的な抗生物質の投与が可能です。 患者さんのニーズに合わせて.適切なカテーテルを選択します。
(iii) 切開部と出口部の位置：出口部は瘢痕.ふんどし.皮膚のひだを避けるように位置し.患者が座った状態で印をつけるとよい。 切開は通常.腹部頭頂部から内側または外側に行われ.この位置によって深部ポリエステルスリーブは腹直筋の中または下に位置することができます。 筋肉組織には豊富な血管があるため.ポリエステルスリーブへの繊維組織の成長が促進されるのです。 また.パラメディアンポジションは構造的にサポートが良く.周囲に強力な繊維状のラップを作るため.腹膜透析の漏れのリスクを軽減することができます。
恥骨結合の上縁を切開の体位指標とし.患者の身長と恥骨結合からの距離に応じて腹膜入口を適切に上下に配置する。 先端まで15cmのポリエステル製内筒が付いたストレートタイプのTenckhoffチューブを使用する場合.恥骨結合の上縁から10.0cm付近.腹部正中線の2.0cm横にチューブを配置することが推奨されます。 一方.ポリエステルの内筒をチューブの最下部まで16.0～18.0cmにしたコンボリュートチューブは.恥骨結合の上縁から12cm程度を挿入位置とすることができます。 トンネルの出口は通常水平かやや下向きで.外側のポリエステルスリーブは出口から1.5～2.0cmのところにあります。
手術同意書は.雛形からコピーするのではなく.雛形をベースに患者さんの具体的な状態に合わせて.患者さんの実態に即したものに修正する必要があります。 同意書は.署名者が手術の意義とリスクを本当に理解できるように.署名者が全文を読むか.医師が署名者に全文を読み聞かせる必要があります。 第三軍医科大学新僑病院腎臓器科陳鳳氏
2.手術通知書：手術室に送る前にセカンドラインの先生の署名が必要で.そうでない場合は無効な通知とみなされる。
3.術者の資格：当該手術を行うために.当科が公表する適切な術者資格を有する者が参加することが必要である。 そうでない場合は.医療運用ルーチンに反すると見なされます。
II.術中の取り扱い規範
1.患者さんの体位：患者さんは横になった状態で寝かせます。
2.患者麻酔：2%リドカインによる局所麻酔。
3.術式：局所麻酔下で.皮膚を切開し.皮下組織を鈍的に分離し.前腹直筋鞘を縦に切断し.腹直筋を鈍的に分離する。 腹直筋後鞘および/または腹膜を小さく切開し.腹膜透析チューブのみを通すことができる程度にします（そうしないと滲出しやすくなります）。 腹直筋鞘や腹膜を止血鉗子で持ち上げ.腸管や大網に適したクランプを確認した後.切開部の周囲に財布の紐の輪を作り.大網や腸管が縫合されていないことを確認します（そうしないと腹膜透析チューブのずれや癒着が起こる可能性があるからです）。 腹水が多い場合は.先に少し出して緊張を和らげます。 カテーテル挿入前に.ポリエステルスリーブを滅菌生理食塩水によく浸して内部のガスを絞り出し.組織とポリエステルスリーブの接着を促進し.漏れや感染の可能性を低減させ.ルーメンを少量のヘパリン溶液でフラッシュする必要があります。
腹膜透析チューブに金属製のガイドワイヤーを挿入し（ガイドワイヤーを挿入する際は.金属製ガイドワイヤーの先端で腹部臓器を傷つけないように遠位端を約2.0cm残すように注意）.手術ポートから膀胱直腸窩（女性の場合は子宮直腸窩）に向かって透析チューブを静かに配置できるように支援します。 腹膜を軽く持ち上げ.腹膜透析チューブを腹壁の下に静かに挿入する。 患者に尿意があったり抵抗があるときは.2.0～3.0cm後退させ.斜め下に突き抜けるような感じで挿入してください。 カテーテルを挿入する際.患者さんに感触を聞いてみて.会陰部のけいれんや便意を感じたら.透析チューブは正しい位置に挿入されています。 会陰部に大きな痛みを感じる場合は.カテーテルの挿入が深すぎるため.0.5～1.0cm程度ゆっくりと押し出すことで.会陰部に大きな違和感を感じないようにすることができます。
透析チューブの挿入に抵抗がある場合は.卵膜が絡まっているか.透析チューブが腸管ループに触れている可能性があるので.一旦引き抜いて角度を変えて再挿入する必要があります。 カテーテルがある場合は.内側のポリエステルスリーブを固定し.ガイドワイヤーを静かに後方に引き.カテーテルから生理食塩水を50～100ml注入する。注入後.水が出てこない場合は.大網を吸引する恐れがあるので.ポンプバックしない。水が出てこない場合は.再度水を約100～200ml注入する。 カテーテルの位置が適切であれば.患者さんは排便時の痛みを感じるだけで.生理食塩水はスムーズに直線的に排出されます。 多くの患者さんは.カテーテルを挿入したときに何も感じず.また空っぽの状態でも.カテーテルが正しい方向に挿入され.抵抗がなく.生理食塩水が自由に排出されていれば.これも透析チューブが正しい場所にあることを示しています。
次に.腹膜を静かに上に持ち上げ.大網を縛らないように注意しながら.内側のポリエステルスリーブの下で財布を締めます。 最初の結び目を作る際.腹膜透析チューブを軽く引っ張って締まり具合を確認し.再度水を試し.水が滲みたり.流れが妨げられたりしないかどうかを確認します。 腹膜が破れている場合は修復が可能です。 水が通らない場合は.結び目がきつすぎないか注意してください。 内ポリエステルスリーブを腹直筋に埋没させ.まず前鞘上端を約5mmの距離で1-2針縫合することで.切開ヘルニアを軽減する。 そして.下から上に向かって縫合することで.チューブが自然な方向で上に移動するため.腹膜透析チューブのズレの発生を抑えることができ.仮に腹膜透析チューブのズレがあったとしても.簡単にリセットするように指導することが可能である。
次に.切開した左側の腹壁の脂肪層に.トンネル針の牽引のもと.透析チューブの自然な流れに沿って皮下トンネル（通常はトンネル針で行う）を構築し.外付けチタンチップと短いチューブで腹膜透析チューブを導出します。 カテーテルに歪みやズレがないことを確認した後.皮下脂肪と皮膚の切開部分を縫合し.切開部分と出口をガーゼで覆います。 チタンコネクターとショートチューブを装着する。
III.術後処理仕様
1.注意事項：手術当日は半流動食をとり.ベッドで安静にし.心電図や血圧をモニターする。
2.出血：多量に進行する出血は.ほとんどが内臓の損傷によるもので.時間内に透析を中止し.適切な処置を行う。速やかに主任研修医と外科医に知らせ.必要に応じて手術室で処置する。手術の切開部から少量の血液が漏れる場合は.圧迫包帯をしてよく観察し.まだ透析は継続可能である。
3.透析液の漏れ：操作中に透析チューブの周りから漏れることができ.また.操作後に切開から漏れることがあります。腹膜パケット縫合で共通は.切開漏れから見つかった場合は.すぐに縫合されるべき.包帯浅すぎたり外側に配置透析チューブ.タイトではありません; 漏れが深刻であれば.管を配置する再運用する必要があります。
4.排液不良：多くは癒着や腸管.大網が透析チューブの穴を塞いでいるため.ヘパリン生理食塩水を塗布して繰り返し洗浄し.それでも効果がない場合は透析を停止します。 腹部平膜撮影を行い.透析チューブがずれていないか確認し.必要であれば再チューブを検討する。