女性の健康を脅かす悪性腫瘍の代表格である乳がんは.罹患率が高く.罹患者の若年化が進んでいます。 患者さんの年齢層は20歳から34歳が約2%.35歳から44歳が約11%です。 乳がんは罹患率が高いにもかかわらず.治療の進歩により乳がん患者の生存期間は伸びており.乳がん患者の不妊症の問題は医療関係者や患者からますます注目されています。
乳がん患者における妊娠の安全性については.アジュバント療法が妊孕性に悪影響を及ぼす可能性があるため.これまで議論がなされてきました。 これらの悪影響が胎児の生存や健康に悪影響を及ぼすのか.エストロゲン受容体陽性の患者さんが妊娠中にエストロゲン抵抗性拮抗薬の使用を中止しなければならないことが乳がん患者さんの生存に悪影響を及ぼすのか.妊娠によって乳がんの再発の可能性が高まるのか.これらの問題はまだ統一的に判断されていないのが現状です。
1.補助療法による生殖機能への影響
(1) 化学療法による生殖機能への影響
卵巣は周期的に再生している状態なので.化学療法剤によるダメージを受けやすいのです。 化学療法による卵巣機能への影響は.患者さんの年齢.化学療法薬の種類.レジメン.投与量に関係します。 シクロホスファミドは卵巣機能に最もダメージを与え.ある研究ではシクロホスファミド塗布48時間後に卵胞数が90％減少し.12～16週間の標準化学療法レジメンで卵巣機能は10年後と同等に低下することが示されています。
アントラサイクリン系薬剤とパクリタキセルも卵巣機能の低下が著しく.海外ではアントラサイクリン系薬剤をベースとした化学療法後の早発卵巣不全の確率は29-93％.パクリタキセル＋アントラサイクリン系薬剤では17-93％との報告があります。 368人のアジア人を対象とした研究では.化学療法を受けた患者の83.6％に早発卵巣不全が発生し.40歳以上の高齢者が大多数を占め.早発卵巣不全を経験した61人中28人がその後月経を再開していることが示されました。
化学療法による卵巣障害の程度は.患者自身の卵胞蓄積量に影響されます。 卵胞蓄積量の多い若い患者は.一般的に永久無月経になりにくく.Fomierらは40歳未満の患者166人の追跡調査で.長期無月経の確率は15％程度であると述べています。
したがって.乳がんの診断時にまだ子供がいない若い患者には.化学療法は不妊につながる可能性があること.卵胞予備能の評価が必要なこと.早発卵巣不全の確率が高い場合は.卵子の凍結保存.胚の凍結保存.卵巣組織の凍結保存.化学療法中のゴナドトロピン放出ホルモンアナログ（GnRHa）の使用など.他の手段で妊娠が検討できることを説明すべきであろう。
(2) 内分泌療法が生殖機能に及ぼす影響
乳がん患者の大半はエストロゲン受容体陽性であり.ほとんどの患者は後期に内分泌療法を必要とする。 閉経前の患者は.少なくとも5年間のタモキシフェン経口投与が必要である。 タモキシフェンは排卵を阻害し.月経障害を引き起こし.子宮内膜癌の発生率を高める可能性もありますが.以前に受けた化学療法の後遺症である可能性もあり.必ずしもタモキシフェンが無月経を引き起こすわけではないとも言われています。
タモキシフェンが無月経を引き起こすことについては議論があります[7]。 ほとんどの学者は.タモキシフェンは卵巣機能に対する害が少ないが.タモキシフェンは胎児の奇形を引き起こす可能性があり.したがってタモキシフェンで治療を受けている患者は妊娠前にタモキシフェンの服用を止める必要があると考えています。
(3) 放射線治療による生殖機能への影響
大胸筋膜への浸潤.腋窩リンパ節転移.乳房温存手術の場合は.術後放射線治療が必要です。 したがって.放射線治療は妊産婦にとって安全であるが.放射線治療は胎児の健康を害する可能性があり.放射線治療中の妊娠は避けるべきである。
2.乳がん患者の生存率に及ぼす不妊症の影響
エストロゲン受容体陽性の乳がん患者にとって.妊娠による体内のホルモン濃度の高さが患者の予後に悪影響を及ぼすかどうかは.内外の研究者によって議論されてきたことである。 この問題については.多くのレビューが行われ.一貫した結果が得られていません。 これまでの研究では.乳がん患者の生存率に妊孕性は影響しないと結論付けられていますが.サンプル数が少ないです。
2010年にverkooijenらは.治療を受けた妊娠乳がん患者492名と治療を受けなかった非妊娠乳がん患者8529名を追跡調査し.平均追跡期間は14.3年.総死亡率は16.8％と.治療を受けた非妊娠患者の総死亡率（40.7％）を大幅に下回っていた。 また.乳がん治療後に妊娠した患者さんの予後に関する14件のケースコントロール研究のメタアナリシスでも.同様の結果が得られています。 この結果は.「健康な母親効果」が原因である可能性があると考えられています。
健母効果とは.早期予後の良い患者さんでは妊娠の可能性が高く.一方.後期予後の悪い患者さんでは.生殖機能に有害な化学療法の量やコースが多く.疾患や治療後の妊娠への期待が低いことが影響することを意味します。 このバイアスをできるだけ排除するために.valachisらは関連する20の論文をスクリーニングし.そのうち健康な母体効果が顕著な11の論文を除外し.その結果.観察サンプル1097.対照サンプル14224を含み.乳がん患者における治療後の妊娠は患者の生存に悪影響を及ぼさないと結論づけた。
この研究では，まだ健常母体効果を絶対的に排除しておらず，また，レトロスペクティブであり，プロスペクティブな研究を欠いているため，乳癌患者における治療後の妊娠が生存率を向上させるという考えについては，注意が必要である． このことは.妊娠が乳がんの予後を改善しないことを間接的に示唆しています。
近年.乳がん治療で注目されているBRCK遺伝子ですが.生涯病気を持ち続ける可能性のあるBRCA遺伝子保有者において.出産が生存に悪影響を与えるという証拠はありません。 その結果.出産が生存率に悪影響を及ぼすことはないことがわかった。
3.乳がん患者における治療後の妊孕性が胎児に与える影響について
乳がん患者の多くは.術後に放射線治療や内分泌療法を受けるため.これらの治療が胎児の健康に与える悪影響を懸念し.子どもを持つことを恐れている若い乳がん患者も少なくありません。 しかし.deBree, Eらによる6つの論文のメタアナリシスでは.これらの補助療法は胎児奇形のリスクを増加させないことが判明した。おそらく.始原卵子は化学療法剤による損傷を免れ.治療後に成熟卵子に更新されたためと考えられる。
また.妊娠中期から後期に化学療法を受けても胎児奇形の確率は高まらないという研究もある。deBree, Eらは.6編のうち4編は乳がん患者の出産時の周産期合併症が多いことに触れていないが.2編は乳がん患者で流産や早産などの周産期合併症が起こる可能性を示唆し.胎児は比較的低出生体重で生まれていると述べている。
4.妊娠時期の選択
患者さんにとっても胎児にとっても.妊娠に適した時期を選択することは.臨床医と患者さんの共通の関心事です。 Mueller, BAらは.診断後3ヶ月以内の妊娠は乳癌患者の死亡相対リスクを有意に増加させるが.診断後10ヶ月以降の妊娠は死亡相対リスクを正常以下に減少させると結論づけた。
Ives, Aらは.若年乳がん患者において.治療終了後6ヶ月での妊娠は生存期間を短縮しないことを明らかにした。 しかし.ホルモン受容体陽性患者においては.出産時のタモキシフェンの中断による生存率への影響が考えられるため.内分泌療法終了後に妊娠活動を行う必要があります。 また.胎児の安全性を考慮し.化学療法剤が体内でほぼ代謝される治療終了後6ヶ月以降に妊娠することが望ましい。
5.概要
利用可能なエビデンスでは.妊娠は乳がん患者にとって時間を節約する行為ではなく.予後的にも有益であると考えられるが.そのタイミングは適切であるべきである。 今回の研究は.早期・中期乳癌患者を対象としたレトロスペクティブな解析であるため.進行・再発転移を有する患者の予後に対して妊孕性が有益か有害かについてのデータはない。 したがって.このグループの患者さんの妊活には慎重な姿勢を保つ必要があります。