乳がん手術後の乳房喪失による深刻な身体的・心理的外傷と.それによる患者の自信や腫瘍と戦う能力への悪影響について.腫瘍学者や形成外科医が取り組むようになってきています。 乳房喪失は.しばしばうつ病.深刻な不安.夫婦生活の崩壊.社会的な中断を引き起こします。 現在.乳がんの包括的治療の進歩により.手術後の生存率が大幅に向上し.手術方法の改善（乳頭・乳輪を温存する修正根治的乳がん手術）により.乳がん手術後の乳房再建.特に即時乳房再建に有利な条件が整ってきています。
乳房再建とは.乳房疾患による乳房切除の結果生じた乳房壁の変形や乳房欠損を.自家組織移植や乳房インプラントを用いて再建することである。 施術は.豊胸手術と自家組織移植に分かれます。
乳房再建の基本的な条件は.乳房の堤防の再建.両乳房の対称性.乳頭・乳輪の再建などです。
乳がん手術後の乳房・胸壁の変形は.乳房部分変形.乳腺変形.乳房変形.腋窩陥没変形と乳房・胸筋変形.腋窩・鎖骨下陥没.前腋窩変形消失の4つに分類されます。 それに伴い.適切な再構成方法を選択することができます。
一般的な乳房再建法としては.（1）シングルカプセル移植.（2）調節可能なダブルカプセル移植.（3）I期軟組織拡張＋II期移植.（4）広背筋フラップ.（5）腹直筋（TRAM）フラップ.（6）下腹部動脈穿通孔（DIEP）フラップ.（7）腹直筋と広背筋の複合フラップ.がある。 しかし.最終的には患側の瘢痕.皮膚.大胸筋.鎖骨下.腋窩の欠損の状態や健常乳房の形態.膨らみや下垂.年齢.腹部.背部の瘢痕の状態によって再建方法を決定する必要があります。
当院の乳がん患者さんの即時乳房再建の条件は.（1）病理学的にTNMステージ0～Ⅱの乳がんが確認されていること.（2）乳房温存乳がん手術ができない.あるいはしたくない患者さんで.乳房再建の必要性があり.自発的に即時乳房再建を行うこと.（3）TRAM乳房再建を行う場合.できれば下腹部に手術切創がない（虫垂切除は除く）.（4）手術禁忌がないこと.です。
乳房再建のタイミングは.即時乳房再建と後期乳房再建に分けられます。 従来.乳房再建は.乳がんの外科的切除後1～2年経過し.再発の徴候がない場合に行うべきと考えられてきました。 現在では.2期乳房再建は1期手術の3～6ヶ月後.つまり化学療法終了後に行うべきと考えられています。 乳がん手術後に放射線治療が必要な患者さんの場合.放射線治療終了後6～12ヶ月して.皮膚や皮下の瘢痕が柔らかくなった頃.あるいは放射線治療後に「柔らかくなる傾向がある」頃に実施する必要があります。
研究の進展に伴い.乳がんの根治手術と同時に乳房再建を行うことは安全かつ可能であり.合併症や再発率.死亡率についても乳がんの根治手術単独と差がないことが証明されています。 欧米などでは.約6割の患者さんが乳がんの摘出と同時に乳房再建を行っています。 そのため.乳房再建のタイミングはもはや乳房再建に影響を与える主要な要因ではなく.近年は即時乳房再建が増加傾向を示しています。 一方.どんな手術でも術後には必ず回復過程があり.臨床の現場では.乳がんの根治手術後3カ月以内に再建を依頼することは稀です。 一般に.ステージIおよびIIの乳がん患者さんは.乳がんの摘出と同時に.あるいは根治手術から6ヵ月後の後期で乳房再建を行うことができるとされています。 即時乳房再建のメリットは.手術が1回で済み.術後の乳房の変形がなく.精神的苦痛が少ないことです。 術後再建の利点は.患者さんが乳房喪失の個人的な経験を持ち.乳房再建を希望するかどうかを合理的に判断でき.術後の満足度が高いことです。 デメリットは.2回の手術が必要なことと.即時再建に比べ費用が高くなることです。
乳房再建を受けるすべての患者さん.特に乳がん手術後の患者さんは.身体的に健康で.精神的に安定しており.精神障害や心理障害がなく.がん再発のリスクがなく.悪性腫瘍のない健康な対側乳房を持っていることが必要です。
乳房再建には.次のようなことが必要です。（1）乳房再建は.まず皮膚欠損の修復に取り組むこと。 皮膚欠損の修復には.組織拡張剤を塗布して皮膚を拡張し面積を増やす方法.上腹部の逆行性または回転性フラップ移植を含む局所フラップ移植修復.腹部フラップまたは皮膚チューブ移植.広背筋フラップ移植.腹直筋フラップ移植.マイクロサージェリーフラップ移植などがあります。 (2) 乳房の半球形は，筋皮弁移植や人工皮弁の適用を含む乳房皮膚修復と同時に，あるいは修復後一定期間，形成する必要がある。 (3) 前腋窩壁や鎖骨下空洞部の欠如は.乳癌根治手術に伴うことが多く.筋皮弁移植による整容が必要であることが多い。 (4)乳頭・乳輪の再建。 (5) 両側乳房の非対称性の補正。
乳房再建手術とその特徴
乳がん手術後の乳房再建術の選択：乳がん手術後の乳房再建術の選択は.以下の原則に従うべきと考えます。(1)乳がん根治手術や術後放射線治療による乳房や胸部組織の損傷の程度や組織消失量（特に乳房皮膚や胸筋が保たれているか）に応じて.適切な手術を選択すること.(2) flap transfer手術を選択する場合はドナー部の損傷と合併症の発生を最小限に抑えること.(3) ドナー部や乳房には flap graftを施すこと.などです。 (3) ドナー部.レシピエント部ともに審美性の原則に則った施術を行うこと (4) 術者の医療機関の条件や自身の技術レベルに応じて.複雑な施術よりも簡便で安全かつ確実な施術を選択すること。
乳房再建のための横下腹直筋フラップ（以下.TRAMと略す
TRAMフラップは.ある程度の膨らみやたるみがあっても.ほぼすべてのタイプの乳房再建に使用でき.健側との完全な対称性や痩身効果も得ることができます。 適応症：（1）修正根治的乳房切除術後の即時乳房再建.（2）根治的乳房切除術後の第2期乳房再建.（3）低形成乳房に対する先天的乳房再建.（4）乳房切除後の過誤乳房再建.（5）外傷性乳房欠損に対する再建。 禁忌：（1）四分肋骨部に腹横切開を行った後.または下腹部に腹横切開を行った後.（2）下腹部横の中央切開または中央切開後.（3）乳癌の根治治療後.同側の内胸動脈が結紮されておりTRAM flap graftが同側で行えない場合など。
この方法は.血流の良い大きな筋皮弁が得られるので.組織欠損が多く.腹壁が弛緩している中高年の方に適しています。 従来の根治手術では.乳房の皮膚や大胸筋を完全に失うことが多く.特に局所放射線治療を受けた人では.瘢痕組織が造血性に乏しく.張りと弾力性に欠け.受血部の組織の質・量も悪く.その場合.豊富な組織を確保する手術で乳房再建を行う必要があります。
TRAMは.乳房再建に使用できるフラップの中で最も多くの組織を提供できるフラップであり.優先されるべきものです。 この手術には.チップドトランスファーとマイクロサージェリー技術を用いたフリーグラフトがあります。 チップドトランスファーはシングルチップとダブルチップに分けられ.シングルチップでは欠損部の反対側にある腹直筋のフラップを採取します。 そのため.現在では腹直筋を両側から.その下の腹壁の動脈と静脈を段にして使うダブルチップのTRAMが主流となっており.より確実に血流を確保し.成功率を高めることができるようになっています。
また.この手術は術後の傷跡が腹部形成術と一致しており.腹部形成術を行いながら弛緩した腹壁の美容効果があり.患者さんに受け入れられやすいですが.やせ型の方.子供を産んでいない方.腹壁が硬い方.慢性咳や便秘がある方は禁忌とされています。 よくある合併症として腹壁ヘルニアがありますが.半月線より上の前鞘と腹直筋の切除に注意し.慎重に欠損部を修復すれば.効果的に回避できます。
マイクロサージェリーテクニックによる乳房再建
つまり.乳房再建には遊離フラップや筋皮弁が使用されます。 使用できるドナー部位は.遊離上殿筋フラップ.対側広背筋フラップ.TARM.大網.下腹壁または鼠径フラップ.大腿外側・内側横断フラップなどです。 マイクロサージェリーは乳房再建の新しいアプローチですが.技術的にはマイクロサージェリーの熟練した専門チームが必要であり.さらに術後の放射線治療はしばしばレシピエント領域の血管に何らかのダメージを与えること.筋皮弁の多くは自由血管の先端の長さが限られており.手術の難しさを増すこと.自由血管弁は先端弁に比べてリスクが非常に大きいこと.などが挙げられます。 そのため.ほとんどの形成外科医は.他の方法で乳房再建ができない場合の最終手段として.あるいは手術の専門性が高い専門施設でのみ.このフラップを使用しています。
広背筋フラップ移植による乳房再建術
広背筋には胸背動脈が通っており.血流は良好です。 大量の組織を供給でき.先端は3～5cmと細く.移植がしやすいのが特徴です。 適応：（1）腹直筋フラップと同様の乳房再建.（2）乳癌根治術後の広背筋フラップによる乳房再建で.前腋窩欠損と鎖骨下空隙を同時に修復する場合。 禁忌：(1)胸部手術後に広背筋を切断した場合 (2)乳癌根治手術後に胸部背動脈を結紮した場合 (3)乳癌放射線治療後に胸部背動脈が破壊された場合。 乳房再建における腹直筋フラップと比較した場合の利点は.血流が良く.筋肉の平坦で広い解剖学的特徴を生かした乳房再建が可能であることと.根治手術により生じた鎖骨下ひだや前腋窩のくぼみを埋めることができることである。 皮膚炎など）.広背筋フラップが望ましいとされています。 この方法の欠点は.ほとんどの場合.乳房再建のニーズを完全に満たすには組織の量がまだ不十分であることで.組織の不足を補い.美容的効果を高めるために広背筋の下に乳房プロテーゼを入れることが可能です。
補綴物充填による乳房再建
手術適応：（1）臨床TNMステージ0～II.（2）乳房再建が必要な患者.（3）健側の乳房のたるみがない.またはII度以内.手術の禁忌がない.（4）乳房に適用 中国乳病雑誌（電子版）2007年1月号 第1試論 ChinJBreastDis（ElectronicVersion) この手術は最もシンプルで簡単に行えますが.局所の皮膚と大胸筋が十分にあることが必要で.大胸筋が不足していてプロテーゼを皮下に直接入れると.おそらく重度の線維性被膜を生じ.最終的には線維性被膜拘縮のために.この手術は行われません。 したがって.乳腺腫瘍の患者さんで.皮膚の大部分（特に乳頭と乳輪）と大胸筋を温存し.腫瘍を完全に切除して腋窩リンパ節をクリアした後.大胸筋下スペースを分離してシリコンジェル乳房インプラントを埋入する場合のみ.即時乳房再建に適しているといえます。 再発が確認されれば.プロテーゼを除去して対応する治療が可能ですが.適応を厳密にマスターする必要があり.決して再建を便利にするために緩和的に除去すべきではありません。 局所組織の緊張が強すぎる場合は.まずスキンエキスパンダーで局所組織を拡張し.4～6ヵ月後にエキスパンダーを除去してシリコーンジェルバストプロテーゼを入れ替えるか.チューナブルプロテーゼで乳房再建を行うことも可能です。
アジャスタブルインプラントで再建された乳房
適用範囲：シングルカプセルプロテーゼのすべての手術範囲に適応し.乳房が大きい患者（容積250ml以上）.乳がん根治治療時の皮膚欠損が大きい患者（Bostwick法組織欠損5cm以上）にも適応する。 方法：乳癌に対する修正根治的乳房切除術と同時に，調節可能なダブルカプセルシリコーンゲルサリネプロテーゼを大胸筋の裏側に設置した． 注水弁を皮下に埋め.適量の生理食塩水を注入して再建手術は完了した。 手術の2週間後.両胸が対称になるまで段階的に経皮穿刺で生理食塩水をプロテーゼに注入し.皮膚を拡張させる。
対側の乳房がたるんでいて.術後に再建した乳房と左右対称でない場合は.対側乳房形成術が必要です。 乳頭・乳輪欠損の場合.乳房再建後3ヶ月で乳頭・乳輪の再建を検討することができます。
乳がんの臨床的特徴や生物学的挙動に対する理解が深まるにつれ.手術を中心とした総合的な治療が成熟し.乳がんの早期発見・早期治療がひいては患者さんの長期生存につながると考えられるようになったのです。 しかし.手術で片方または両方の乳房を切除することは.患者さんに深刻な肉体的・精神的外傷と苦痛を与えます。 そのため.病気の治療にはやはり心の傷の治療が必要であり.腫瘍の完全摘出と組織の温存.機能再建の両方を行う外科的腫瘍学が今後の課題である。