本を聴くのが好きな人は多く.成咬金と3本の軸で和鋼を動かした話はとても身近に感じられる。 この素直で荒っぽい将軍は.斧を武器としていたが.この3本の斧で和鋼を開拓し.天下人となったのである。 それ以来.程彪人の3つの軸は.最高の技を使いさえすれば.必ず成功することを示す格言として定着した。
男性不妊の治療も同様で.薬物療法.人工授精.体外受精が医師の3つの軸となる。 不妊症は.男性4割.女性4割.医学の現状から明確な原因が見つからないものが2割程度であるため.男女ともに関係する可能性があります。 男性不妊症の原因はさまざまですが.明らかな精索静脈瘤を除けば.原因が見つからないことが多く.約60～75％の症例で原因が見つからないというデータがあります（25％.44％とする資料もあります）。臨床例の多くは原因が見つからず.治療は経験的に行われ.投薬.人工授精.体外受精が男性不妊の内科治療の3本柱になっています。 それでもいくつかのケースを見てみましょう。
I. 症例発表
症例1：男性不妊症患者.38歳.精液検査で乏精子症を指摘され.当院に来る前に5年間造精器を使用し.薬代は10万円近くかかりましたが.それでも不妊の目的を達成することができず.薬を長く使いすぎたため.生殖補助医療の選択を勧められました。
症例2：男性不妊症患者.32歳.精液のルーチンは常に乏精子症を示し.当院に来る前に2年間造精器を使用していた.筆者は慎重に患者の薬を尋ねたところ.患者は断続的に薬を使用し.連続使用はせいぜい2週間であることがわかった.だから患者は最初に通常の薬物治療を使用することをお勧めします。
症例3：男性不妊症患者.32歳.精液検査でいつも精子が弱く.体外受精を受ける準備ができている.患者は体外受精の成功率を上げるために最も良い高価な造精器を要求した.体外受精の段階では高価な薬を使う必要がないため.筆者は患者に単に薬を使うようにと提案した。
症例4：男性不妊症患者.30歳.精液のルーチンは乏精子症であることが示されており.体外受精を受ける準備ができて.しっかりと第二世代の体外受精技術を要求し.患者は.より良い技術は.病気の治療の原則に従って.より良い高価と考えて.著者はまだ患者が最初に第一世代のIVF技術を取ることをお勧めします。
II.ケース分析
男性不妊の治療法は.一般的に薬物療法.人工授精.体外受精の3つがありますが.女性パートナーの同時治療や生活習慣の見直しなどの問題もあります。
妊娠力は男女の総合力であり.片方のパートナーが改善すると全体の妊娠力が大きく向上することもある。また.双方のパートナーにとって.妊娠力の高いパートナーは妊娠力の低いパートナーを補うこともできるので.女性パートナーの同時治療にも注意が必要である。さらに.女性の妊娠力は年齢と密接に関係しているので.特に女性パートナーの年齢が高いと治療手段の選択も考慮に入れなければならない。 不妊症のカップルが月に2回以下のセックスしかしていない場合は.不妊症の要因である可能性があり.セックスの頻度を適切に増やすことが推奨される。 精子は女性の腟後壁や子宮頸管で48時間以上生存できるため.不妊症の夫婦は排卵日の2日前ごとに性交渉を持ち.卵管内の精子の存在を12〜24時間維持することが勧められている。卵子の生存時間は非常に短く.排卵後の性交渉ではしばしば妊娠にいたらないことがある。 少量のアルコールが男性の生殖能力を損なうという証拠はないが.アルコール乱用は睾丸や肝臓を含む体のいくつかの器官にダメージを与え.精巣の萎縮をもたらすことさえある。喫煙は女性の生殖能力に影響を与え.男性の精液ルーチンや男性の生殖能力の様々なパラメータに影響を与えるかどうかはまだ議論があるが.男性不妊の危険因子としての喫煙を裏付ける研究結果が増えてきている。 そのため.タバコを吸わない.アルコールを飲まない.サウナに入らないなど.悪い生活習慣を正すことに注意が必要です（熱が不妊に影響するメカニズムと同様です）。 不妊に影響を与える可能性のある環境・職業上の危険因子は.遺伝や医療に見られるものよりも顕著な場合があります。 その危険因子とは.鉛.カドミウムなどの重金属.メトミルDDT.ビスフェノールA.テトラオキシジフェニルジオキサンなどの環境ホルモン.高温環境での作業.放射線にさらされる作業などの職業的な因子である。 このような危険因子を避けるようにしなければならない。
薬物療法が望ましいが.患者は薬物の効果や投薬期間に注意する必要がある。 無精子症の妊娠確率は0であり.精子があれば妊娠の確率はあるが.男性不妊症の場合.精液検査のパラメータが悪いほど妊娠確率は低くなる。 人間の造精周期は70〜74日.約3ヶ月ですから.経験的な薬を服用する場合.一般的には1〜2回の造精周期.すなわち3〜6ヶ月を治療経過とし.それでも効果がない場合は.高価な造精薬を無制限に使用するのではなく.生殖補助技術を検討する必要があると思います。 さらに.精子形成周期は連続的であるため.投薬は中断してはならない。
人工授精の場合.一般的には4～6回連続で行うことが推奨されていますが.正確な回数は生殖医療専門の婦人科医が決定し.3回の人工授精の累積成功率は約20％という情報があります。 ただし.IUIができるかどうかは.精液の上流検査の具体的な判断によりますが.一般的にはグレードa.bの精子が3X106/ml以上の濃度（上流後は高倍率視野あたりグレードa.bの精子が30個以上）であることが必要とされています。
体外受精は.1978年にエドワーズ教授とステップトゥー博士の共同作業により.英国で世界初の体外受精児が誕生し.エドワーズ教授が2010年にノーベル医学賞を受賞した人類医学史上の奇跡の産物である。 これが体外受精の第一世代で.精子と卵子を同じ媒体に入れ.自然に結合させる.いわゆる「通常受精」であるが.さまざまな理由で受精が失敗することもあった。 ICSIは.従来の受精失敗の問題を解決し.重度の乏精子症や精巣精子採取で受胎可能な状態にするための重要なツールである。 着床前遺伝子疾患診断（PGD）は.第3世代の体外受精技術で.特定の染色体異常や遺伝性疾患を持つカップルのために正常な胚を選択し.健康な子孫を残すために使用されます。 体外受精の段階では.一般に女性は10個以上の卵細胞しかとれず.それ以上の卵を促すと過排卵になりやすく危険であり.女性の卵巣がうまく機能していない場合はさらに少ない卵細胞しかとれない。 これらの卵細胞数に対して.男性が利用できる精子の数は一般に十分なので.一般に男性は高価な造精器を使う必要はないとされています。
すべての病気の治療は同じで.単純なものから複雑なものへ.非侵襲的なものから侵襲的なものへという原則のもとに行われます。 高い技術を選べば選ぶほど.人間の介入が多くなり.面倒でコストがかかる。自然の状態でない限り.介入が多くなればなるほど.自然の状態から遠ざかり.そして潜在的な遺伝的リスクも高くなるので.あまり高すぎる技術は好ましくない。 そのため.まず薬物療法を行い.それで目的を達成できない場合は人工授精を検討し.それでも目的を達成できない場合や人工授精ができない場合は体外受精を検討するのが一般的です。
ケースを使った分析
症例1：この患者は造精器を5年間使用しており.薬代に10万円近くかかっているので.この患者には生殖補助医療を選択するよう勧めています。 現在の研究では.特発性男性不妊症に対する薬物療法のうち.現代のエビデンスに基づく医学的根拠によって有効性が証明されたものはほとんどないとされています。 2010年の欧州の男性不妊症ガイドラインでは.アンドロゲン療法.絨毛・尿路療法.ブロモクリプチン.αブロッカー.コルチコステロイド.マグネシウム補給は特発性男性不妊症の治療に有効でないと明記されています。 特発性男性不妊症の患者の一部に対して.抗エストロゲンおよびアンドロゲンの組み合わせとFSH療法が有効であることを示唆する報告がありますが.さらなる研究が必要です。推奨される唯一の治療は.低ゴナドトロピン性性性腺機能低下症の薬理治療（これは臨床で検証され広く受け入れられている）です。 男性の精子形成は64日.すなわち精細管基底膜から内腔に放出され.これに続いて精巣上体で約2〜12日（平均して精子の多い男性で約2日.少ない男性で約6日）で成熟し.約3ヶ月の精子形成周期があるため.経験的薬剤治療を行う場合.少なくとも1〜2回.すなわち3〜6ヶ月間の治療経過が必要となり.経験則の有効性は劣る 経験的治療が有効でない場合.一般的に生殖補助医療が検討されます。 この患者は5年間薬物療法を受けており.生殖補助医療を受けるのはずっと先の話です。
症例2：この患者さんは.最大で2週間.断続的に投薬を受けていました。 造精周期は約3ヶ月なので.経験的な投薬であれば.少なくとも1〜2回の造精周期が治療経過として必要なので.この患者さんは定期的な投薬から始めることをお勧めします。
ケース3：この患者さんは体外受精の段階に入り.最も高価で最良の薬を要求されました。 体外受精の段階では.平均的な女性は10個程度の卵細胞しかとれず.男性はこの数の卵細胞に対して10個程度の精子を見つければよいので.最もシンプルで安価な薬で十分なのです。
ケース4：体外受精の段階に入った男性不妊症の患者さんが.直接.第2世代体外受精の技術を求めてきた場合。 なぜなら.技術が高ければ高いほど.人間の介入が多くなり.手間もお金もかかります。介入が多くなればなるほど.自然な状態から遠ざかり.潜在的な遺伝的リスクも高くなるので.この患者さんはまず第一世代の体外受精技術を選択するようアドバイスされます。
III.概要
薬物療法.IUI.体外受精は.開業医による男性不妊症の治療の三本柱で.通常は薬物療法から始まり.これで目的を達成できない場合はIUI.これで目的を達成できない場合.またはIUIが不可能な場合は体外受精が検討されます。