ネフローゼ症候群の治療は.徐々に統一されつつあります。つまり.ほとんどの臨床研究者は.漢方と西洋医学の併用が.どの治療法よりも効果的であることを認めているのです。 現在.標準的なホルモン療法は.漢方薬と併用して総合的に治療することがほとんどです。 一方.難治性ネフローゼ症候群は.臨床の場ではよく見られる症状です。 ネフローゼ症候群には.再発頻度の高いタイプ（ホルモン依存型を含む）とホルモン非依存型があります。 難治性腎症とは何かを理解するためには.まずホルモン標準療法とネフローゼ症候群のホルモンに対する反応性を理解する必要があります。 標準ホルモン療法とは.特定の病理診断がない原発性ネフローゼ症候群に対して行うべき従来のホルモン療法で.一般に「標準ホルモン療法」と呼ばれているものです。 合計8週間。 緩やかな減量：高用量ホルモン療法を 8 週間継続した後.有効性にかかわらず減量する。 1～2 週間ごとに当初の投与量の 10％ずつ減量し.徐々にホルモン量を減らし.約 0.5 mg/（kg?d）.隔日で朝服用するようにする。 ホルモン剤に反応しない患者には.中止するまで1週間ごとに5mgずつ減量してください。 寛解した場合は.1～2週間投与を継続し.その後1週間あたり10％ずつ減量して1～2ヶ月間は維持量とし.徐々に減量して中止することができます。 (維持期：プレドニゾンを少量（約0.4mg/（kg?d）隔日）に減量すれば.頻繁に再発する患者でも18ヶ月またはそれ以上服用することができます。） いわゆる難治性腎症とは.上記の標準的なホルモン療法が効かない.ホルモン依存性.あるいは再発した症例を指す（注：特に小児の場合.再発を繰り返すと親は神経衰弱に陥り.成人の患者の多くはほとんど耐えられず.ある患者からは「孫博.前世で何をしたからこんな目に遭うんだ」と言われたことがある）。 (おいおい……)。 腎症候群の再発頻度が高いタイプとは.腎症候群の治療が寛解した後.半年以内に2回以上または1年以内に3回以上再発した方.ホルモン依存型とは.ホルモン療法にある程度の効果があるがホルモン離脱中またはホルモン離脱後14日以内に再発した方.ホルモン無効型とは標準ホルモン療法に反応しない方とします。 なぜ.腎症候群にはホルモン療法がよく効く人と.「難治性」の人がいるのでしょうか？ 腎症が「治りにくい」理由はいろいろありますが.漢方では「生命エネルギーの不足」と「脾腎の虚」が関係していると考えます。 病気の経過が長期化し.病気の起源が欠乏症である。 病源論』には「水病は脾と腎の両者の不足によって起こる」とある。 湿邪.湿熱.瘀血などの病的要因の相乗効果により発症し.外邪.寒邪.湿邪の攻撃により発症することが多い。 (1) 感染要因：尿中の免疫グロブリンが大量に失われ.栄養不良やホルモン剤・細胞障害性薬剤の適用により.身体の免疫機能が低下し防御能が低下し.ウイルス・細菌・真菌などの各種感染症を引き起こし.腎症候群の再発を誘引する。 現在.腎症候群再発の頻度が高いのは.感染性要因が主因と考えられています。 また.ホルモン依存症の主な原因となる可能性もあります。 (2）顕微鏡的病変型（MCD）など病型の違いにより.ホルモン治療の効率は90％以上.巣状糸球体硬化症（FSGS）は20％程度にとどまる。 膜性腎炎（MN）や膜増殖性腎炎（MPGN）に対するホルモン療法も無効である。 患者さんの病型がFSGS.MN.MPGNの場合.ホルモンの効きが悪くなったり.ホルモン抵抗性になるリスクもあります。 (3) ホルモン投与が不規則：標準的なホルモン療法に則って投与されていない。 あるいは初期投与量が不十分であったり.治療経過が十分でなかったり.休薬速度が速すぎて激しくなったり.ホルモンを3回に分けて経口投与するなど使用方法が不適切であったりすると.発作の再発や腎症候群の増悪を招くことがあります。 例えば.頻回に再発する腎症候群99例に対してホルモン剤を適用したところ.8週間投与した高用量群A（1mk/kg?d）と低用量群B（30〜60mg/d）の1年以内の再発率はそれぞれ28，9％と67，4％となり.両者に大きな差がありました。 ホルモンの使用を調整することは.再発を抑えるために有効な方法です。 (4）高凝固性・高脂血症：ネフローゼ症候群の患者さんからの大量のタンパク質の漏出.肝内合成の亢進.フィブリノゲンやV.VII.VIII.X因子の増加.アンチトロンビンIII値の低下.プロテインCやプロテインSの活性低下.高脂血症による血液粘度の上昇.無理な利尿.大量のグルココルチコイドの長期使用などにより.高凝固性状態となっているためです。 寝たきりになると.四肢の血栓症が起こりやすくなります。 血栓症や塞栓症は.現在.ネフローゼ症候群の患者さんにおける重篤で致死的な合併症の一つとなっています。 最も多いのは腎静脈血栓症ですが.四肢静脈血栓症.下大静脈血栓症.肺血管血栓症や塞栓症.さらには脳血管血栓症や冠状動脈血管血栓症も珍しくありません。 高脂血症は.蛋白尿が治まり.血漿アルブミンが上昇すると.正常に戻ることがあります。 LDLやコレステロール値が上昇する一方で.HDLが上昇することもあり.心血管合併症の発生率を高めるとする説と.危険因子とも防御因子ともする説があり.身体への影響は判断しにくい。 しかし.高脂血症は血液の粘度を高め.血栓塞栓症の原因となったり.糸球体チラコイド細胞の増殖や糸球体硬化を促進させたりすることがある。 そのため.ホルモン療法がうまくいかなかったり.効果がなかったりすることになります。 (5) 副腎皮質機能低下症：ホルモン剤の非科学的かつ不規則な長期連用により副腎皮質機能低下症が生じ.薬剤中止後の代償能が低下し.腎症候群を再発させることがある。 (6) その他の条件：尿細管障害と間質性腎障害を併せ持つものは.通常.ホルモン剤の効き目が悪くなる。 我々の臨床経験によれば.病理学的病期分類に加えて.ホルモン剤の効果不良は通常以下の因子と関連している：(i) 血中イノシン>363,6mmol/Lおよび高窒素血症.(ii) 持続的高血圧または中等度以上の高血圧.(iii) 高い尿中FDP.(iv) 非選択的タンパク尿.(v) より重症で持続性の顕微鏡下血尿.(vi) 6ヶ月以上の疾患期間.(vii)年令。 45歳以上では顕微鏡的な病変が少なく.初期のチラコイド過形成が見られるため.治療が困難です。 (1) ホルモン・細胞毒性薬物療法（注：ホルモン療法が最も重要で.重要なのはその内容） 初期治療：成人プレドニン1mg/（kg?d）.体重は理想体重で.その後は個別治療を重視し.実際の体重で計算する方もいらっしゃいます。 肝機能に異常がある場合は.同量のプレドニゾロンに切り替えて治療します。 この治療段階は8週間続きます。 減量期：8週間の大量ホルモン療法後は.治療効果にかかわらず減量する（最近では.12週間の大量ホルモン療法が有効であるとの指摘もある）。 8週間投与して効果があり.症状が改善された場合は.ホルモンの投与量を徐々に減らし.成人では約0.4mg/(kg?d).2日分を隔日で朝服用します。 長期間の治療も可能で.通常は8ヶ月程度です。 初期治療段階で完全寛解に至った場合は.非常に慎重にゆっくりと減量する必要があり.減量が遅ければ遅いほど.治療期間も長くなります。 最初の8週間の大量ホルモン療法で効果が得られない場合.あるいは悪化する場合は.徐々に量を減らすか.あるいは中止する必要があります。 漢方薬に切り替える。 ホルモン減少期には.陰陽不足の症状があるため.陰陽不足タイプの漢方薬を用いて治療を補完することができます。 継続治療：初期治療段階の効果に応じて.次の2種類の継続治療があります。 a) 高用量ホルモン療法で部分寛解にとどまった患者さんには.プレドニゾンを低用量に減らして8ヶ月以上続けることができます。 低用量維持療法中に完全寛解が得られた場合.寛解後さらに4週間は元の用量を服用し.その後ゆっくりと定期的に維持量（成人では隔日で約0.2mg/（kg）d）に減らし.状態の変化に応じて裁量維持期間を経て徐々に中止し.それでも完全寛解が得られない場合は.シクロホスファミド（CTX）0，2量を20mlの食塩水に添加して隔日に静脈内注射をしばしば実施します。 累積投与量は 150mg/kg 体重以下とする。 または.シクロベンザプリン（CLB）0.2mg/（kg?d）を累積用量≦10mg/kg体重となるように2回に分けて経口投与する。 この段階では.CTXやCLBの効果により.腎陽虚.陰血虚の臨床症状も見られるため.腎を温め血を養うために.仙陵脾.仙草.黄精.鶏血子.アガリクスなどの漢方薬を加えることが多いです。 (b) 初期治療で完全寛解が得られたら.プレドニゾンを維持プラトー（このプラトーは非常に再発しやすい）.すなわち一定期間0.4mg/（kg?d）で隔朝に減らし.その後非常にゆっくりと減らして中止とする。 全治療期間は2～3年です。 ホルモン療法では.以下の基本原則を遵守すること。 ①開始量は十分である。 初期投与量は.成人では約1mg/(kg?d)を8～12週間とする。 成人の場合.寛解が8週間未満であれば.さらに1～2週間減量することが可能です。 ゆっくりと休薬してください。 有効な場合は.2～3週間ごとに元の用量の10％を減量してください。 3.メンテナンス時間を十分に確保すること。 0.2mg/(kg?d)程度に減少したら.さらに6ヶ月以上服用する。 肝機能異常の場合は.プレドニゾロンと同じものを使用して投与することがあります。 また.病態の種類や病変の程度によっては.メチルプレドニゾロンショック療法が行われることもあります。 細胞障害性薬剤：①シクロホスファミド（CTX）：最も一般的に使用される細胞障害性薬剤で.100mg/日を1～2回経口投与する。 または200mgを隔日で1回.1,0gを月1回点滴静注する。 累積投与量は150mg/(kg?d)以下である。 静脈内投与が無効な場合でも.経口投与が有効であることが示唆されています（参考）。 副作用として.性腺抑制作用.骨髄抑制作用.肝障害.脱毛症.出血性膀胱炎等があります。 塩酸ニトロジェンマスタード：現在もネフローゼ症候群の治療に有効な細胞障害性薬剤ですが.副作用のため.現在では使用頻度を抑えています。 塩酸ナイトロジェンマスタードの投与量は.初回は1mgで.その後は1mgから5mgずつ増量して隔日で.さらに増量せず.週2～3回に変更し.治療経過の累積は1.5～2mg/kg.薬剤使用中の血液像をチェックすることに注意を払い.白血球4.0×109/L以下の場合は速やかに薬剤を中止します。 通常.ナイトロジェンマスタードベンジレート（CLB）は0.1～0.2mg/(kg?d)を経口投与する。 主な副作用は.骨髄抑制.精子欠乏症.化学性膀胱炎などです。 シクロスポリンA：本剤はTヘルパー細胞及びT細胞障害性エフェクター細胞を選択的に抑制することができ.ホルモン剤や細胞障害性薬剤が無効な難治性ネフローゼ症候群に試用できる。 用法は5mg／（kg・d）を2回に分けて経口投与し.2～3カ月後に減量.合計約半年間投与する。 高価であること.副作用があることから用途が限定されており.特に間質性腎炎を引き起こし.投与中止後に再発するなどの腎毒性も注目されています。 4 ミコフェノール酸モフェチル（プリマキシン）：近年臨床で使用されている新しいタイプの免疫抑制剤で.副作用が少なく.臨床経験が十分ではない。 推奨使用量は1~2g/日で.6ヶ月後に0,5~1g/日に減らし.その後6ヶ月使用すると効果的である。 価格が高いため.使用用途はある程度限定される。 その他.アザチオプリンやビンクリスチンなどの薬剤もありますが.効果は低く.副作用も多くなります。 細胞障害性薬剤は.顕微鏡的病変とチラコイド再発およびネフローゼ症候群にのみ使用され.ホルモン剤と併用することで寛解率を向上させることができます。 (2) 対症療法 利尿剤治療：臨床症状に応じて適切な利尿剤を選択する。 例えば.フロセミド.アニソドンなど。 抗凝固療法と脂質低下療法：ヘパリン少量皮下注射の短期適用.特に血漿アルブミンが20g/L以下の場合はヘパリン抗凝固療法のルーチン適用を行う。 近年.臨床では低分子ヘパリンを使用する傾向にある。 低分子ヘパリンは.ヘパリンの持つ抗凝固作用.チラコイド細胞増殖抑制作用.糸球体線維化遅延作用だけでなく.ヘパリンに比べて出血を引き起こす副作用が著しく低いことが研究により明らかになっています。 また.治療としてアスピリンを1回50mg.1日3回使用することができます。 またはPansentine 25-50mgを1回につき.1日3回。 血栓塞栓症を合併した場合は.速やかに高用量のウロキナーゼまたはストレプトキナーゼを投与し.血栓溶解療法を行うこと。 脂質低下療法には.食事療法と薬物療法があります。 スタチン系.フィブラート系.胆汁酸結合樹脂系.プロポフォール系の4種類に大別されます。 スタチンは.様々な実験的腎症に対して.チラコイド細胞.上皮細胞およびチラコイド間質の増殖を抑制し.IV型コラーゲンの分泌を抑え.単球-マクロファージの浸潤および様々な炎症性サイトカインの発現を抑え.蛋白尿を有意に減少させ.腎臓の減退を遅らせる改善効果を示すことが.研究により明らかにされています。 また.血行を活性化し.脂質を低下させる漢方薬と併用し.血液循環を活性化させることもできます。 蛋白尿の減少：アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）が使用でき.蛋白尿の減少や腎臓の保護作用が期待できる。 カプトプリル（メルカプトプロピオン酸）25mg 1日3回を使用することができる。 ペリンドプリル（ヤシダ）4mgを1日1回投与。 ベナドリル（ロジネキシン）10mgを1日1回服用。(注：ACEIの腎保護作用と抗タンパク作用は.2001年にこの記事を書いた時点で認識されていた。 これは.異なるステージと臨床症状に応じて行うことができます。 ホルモン剤が効かない患者さんには.漢方薬だけで治療することもあります。 漢方薬で病気の進行を遅らせることができると観察しています。 脾腎陽虚：顔が白く震え.全身がむくみ.あるいは太鼓のような腹部膨満感を伴い.胸が張って息苦しい.排尿が好ましくない.あるいは息切れする.体や手足が冷え.食欲不振で便が緩い.舌が淡く太く.脂っぽいあるいは薄い白色被膜.沈んで細い脈などの症状があります。 ホルモン治療をしていない人.またはホルモン治療の初期に見られることがほとんどです。 治療は.脾腎を温め.利尿を促し.むくみをとることです。 Zhen Wu TangとWu Pi Drinkの組み合わせに足し算と引き算を加えた式です。 茯苓12g.Atractylodes macrocephala 10g.Radix et Rhizoma Atractylodis Macrocephala 6g.Radix et Rhizoma Cao Guo 10g. Radix ginger 10g. Radix et Rhizoma Macrocephala 15g. Radix et Rhizoma Mulberry 9g. Radix et Rhizoma Ginger 10g. Radix et Rhizoma Bupleurum 20g. Radix et Rhizoma Glycyrrhiza 5g. 息切れや脱力感のある人は.大黄15g.黄柏30gを加え.蛋白尿が多い人は.黄柏30g.金桜10g.参茸湯10gを加える。 陰虚火性のタイプ：軽いむくみ.興奮・動揺.不眠・寝汗.両頬骨紅潮.多毛.ニキビ.五心煩熱.口・喉乾燥.舌赤・液少.細脈。 ホルモン治療の重い段階で見られることが多い。 陰を養い.火を下げる。 この処方は.二子玉川をベースに大黄滋養強壮剤を加減して配合したものです。 乾燥根茎15g.レーマンアエ根茎24g.リュウキュウツボ15g.メドラー根茎15g.イカリソウ根茎12g.ダイオウ根茎15g.志母草30g.カメ根茎（初溜）30g.シソ根茎10g 陰虚.熱毒.肌荒れには.Panax quinquefolium 15gとPhellodendron 9gを加える。 陰陽不足タイプ：浮腫が長引き.いつまでも治らない.再発しやすい.排尿不便.腰や膝が弱い.めまいや耳鳴り.口渇.喉が苦くて乾く.五心熱.四肢温がない.顔色悪い.不眠や寝汗.夢精で滑舌悪く白毛あり.脈薄く遅刻するもの。 長期の病気やホルモン減少治療時に多く見られる。 陰陽両面の調子を整え.渋味と収斂を固める治療法です。 この処方は.「地黄腎気丸」に「地黄飲」を加えたものです。 Radix Rehmanniae 24g, Rhizoma Dioscoreae 12g, Cornu Cervi Pantotrichum 12g, Poria 9g, Radix et Rhizoma Pinelliae 6g, Plantago Ovatae (decoction) 15g, Radix Achyranthes Bidentatae 15g, Rhizoma Cistanches 12g, Radix Bupleurum 15g, Semen Splen 15g, Rhizoma Bidentatae 12g, Radix Astragali 30g, Radix Angelicae Sinensis 10g 重陰不足には Radix et Rhizoma Pinelliaeを取り除いて Radix Lycii 15g を追加するとよいでしょう。 10g.川芎12g 脾腎気虚タイプ：顔が枯れ.体中がむくむ.あるいは軽い浮腫.息が少なく言葉が不自由.食が細く便が緩い.腰や膝が痛んで弱る.尿が短い.舌が淡くて太く側面に歯型があり.白く脂っぽいあるいは白く滑る.沈んで弱い脈がある。 このタイプは.ホルモン療法の維持期や再発の多いネフローゼ症候群の強化期に多くみられます。 治療は.脾を補い.腎を益し.利尿により湿を解消する。 高麗人参とアトラクティロデス・マクロセファルエに右旋毛薬を配合した処方です。 コドノプシス・ピロスラエ 15g.アトラクティロデス・マクロセファラ 15g.ポリアココス 15g.セメン・コイシス 20g.ピネラエ根 15g.ポリゴナティ根 20g.レーマンエ 12g.トウキ根 15g.コーヌカルビ・パントトリクム 12g.リュウキュウツミ 12g.セメン・コクタエ 12g 尿蛋白高値時には.ラデイックスとポリゴナティ根 10g.アンギリカス 12g とラデイックス・アストラガリー 30gを加える 肝・腎の場合。 陰虚タイプ：顔や下肢のむくみ.腰や膝の痛みや脱力感.めまいや耳鳴り.注意力散漫.口や喉の乾燥.短くて渋い尿.乾燥便.紅や赤みのある舌.白っぽい脂や黄色の薄い毛.細い脈や細い弦などです。 治療法は.肝腎を養い.熱を取り除き.利尿を促すものです。 この処方は.劉衛地黄丸と猪苓湯の配合を基本としています。 陽虚を併発した患者には.杜仲15g.柴胡12g.ブプレウルム9gを加える。 ホルモンが効かない患者には.上記の中医学療法を単独で適用することができる。 ホルモンが有効な患者さんには.治療と同時に漢方薬を使用することで.効果を高め.再発を抑制することができます。