チフス



概要

定義

発疹チフスはリケッチア感染による急性感染症であり、中国の感染症管理法の規定ではC類感染症である。

主な症状は発熱、頭痛、発疹などである[1-3]。

寒冷地に多く、冬から春にかけて流行する。

分類

チフスは主に流行性チフスと風土病に分けられる。

流行性発疹チフス

シラミ媒介性チフスとも呼ばれる。

Rickettsia prowazekiiの感染によって引き起こされ、感染から発病までの期間は通常10～14日である[2]。

典型型、軽症型、再発型の3つのタイプに分けられる。

風土病型チフス

別名ネズミチフス。

Rickettsia muridarumの感染によって起こる。 感染から発症までの期間は通常1～2週間である[2]。

罹患率

チフスは昆虫を媒介とする一般的な感染症のひとつであり、特に貧しく混雑した不衛生な環境で流行する。

中国では1960年代以降、この疾患の大規模な流行はなく、播種性の症例や個々の場所での小規模な流行がある[4]。

2021年には、中国で合計1,310件の発疹チフスの症例が報告され、発生率は約100万分の1と報告されている[5]。

病因

病因

チフスはリケッチア感染によって引き起こされ、流行につながる基本的な条件は以下の3つである。

感染源

流行性チフスの感染源は発病患者である。

風土病チフスの主な感染源はハツカネズミである。 さらに、患者やウシ、ヒツジ、ブタ、ウマ、ラバも感染源となることがある[1-2]。

潜伏期の終わりから熱が下がった数日後までは感染力があり、最も感染力が強いのは発症後1週間で、一般に3週間を超えない。

感染経路

シラミを媒介とする感染症は、主に体シラミ、頭シラミ、陰部シラミの順に感染する。

シラミが患者を咬むと、リケッチア菌が血液とともにシラミの体内に入り、増殖してシラミを死に至らしめる。 これらのシラミが死ぬ前に人体を咬むと、咬み傷や痒みによる掻き傷などとともにリケッチア菌が人体に入り込む。

乾燥したシラミの糞便中のリケッチア菌は空気を汚染してエアロゾルを形成し、時に呼吸器や目の結膜から体内に感染することがある。

患者が発熱または死亡すると、ヒトジラミは新たな宿主に移動し、ヒト-ヒト-ヒトの経路で感染する［1-3］。

主な媒介者はネズミノミである。

吸血ネズミのネズミノミに咬まれた後、病原体を含むノミの糞が皮膚上に排出されたり、ノミが破砕された後、ノミ内部の病原体が傷口からヒトの体内に侵入し、ネズミノミ-ヒト型で伝播する。

乾燥したノミの糞に含まれる病原体がエアロゾルを形成し、呼吸器や結膜を介してヒトに感染することもある。

感受性集団

一般的に感染しやすく、感染後も強い免疫が持続する。

貧しく、過密で、不衛生な環境で生活している人がかかりやすい。

病因

チフスの発生は、主に病原体による血管障害、毒素による中毒、形質転換と関連している [2]。

病原体が人体に侵入すると、まず小血管や毛細血管の内皮細胞で増殖し、血管内皮細胞病変を引き起こす。

細胞溶解が破裂すると、多数のリケッチア菌が血流に入り毒素血症を形成し、全身のいくつかの臓器の内皮細胞に感染する。

多数のリケッチアとそれによって放出されるエンドトキシンによる血管内皮細胞への直接的な損傷は、全身の微小循環障害を引き起こし、それに対応する組織・臓器障害の臨床症状が臨床に現れることになる［2］。

症状

主な症状

発疹チフスは流行性発疹チフスと風土病性発疹チフスに分けられるが、流行性発疹チフスは典型型、軽症型、再発型の3つに分けられる。

流行性発疹チフス

発熱：発病は早く、体温は39℃前後で、悪寒を伴うこともあり、高熱は2～3週間続き、徐々に平熱に戻る。

発疹：最初は胸と背中にみられ、全身に出ることもあるが、手のひら、足の裏、顔にはほとんど出ない。 最初は真っ赤な発疹で、押すと変色し、後に暗赤色に変化する。

中枢神経系症状：頭痛、めまい、不眠、耳鳴りや難聴、あるいは無反応、せん妄、躁状態など。

肝・脾腫大：約90％の患者に軽度の脾腫大、少数の患者に肝腫大がみられる。

その他：食欲不振、吐き気、嘔吐、便秘、腹部膨満感などの消化器症状を伴うことがある。

中国での播種例のほとんどはこのタイプである。

典型的な症例と比較すると、発熱は短く、体温は39℃以下がほとんどで、明らかな頭痛や全身痛を伴うこともあるが、意識障害が現れることはまれで、皮疹を伴わないことも多い。

多くは軽症で、中国では珍しい。

過去に流行性発疹チフスの既往があり、初感染や発病後、リケッチアは完全には除去されず、長期間体内に残存する。 体内の免疫力が低下すると、潜伏していたリケッチア・プロワゼキイが再び繁殖し、再発することがある。

風土病チフス

発熱：体温は39℃前後が多く、悪寒を伴うこともある。高熱は9～14日間続き、徐々に平熱に戻ることもある。

発疹：流行性発疹チフスに比べて発疹の数は少ないが、足の裏や手のひらに発疹が見られることがある。

中枢神経症状：流行性発疹チフスに比べると、頭痛やめまいなどの中枢神経症状は軽い。

肝・脾腫大：患者の約50％に軽度の脾腫大がみられ、肝腫大は少ない。

その他：食欲不振、吐き気、嘔吐、便秘、腹部膨満感などの消化器症状を伴うことがある。

合併症

チフスの一般的な合併症には、中毒性心筋炎、気管支肺炎、中耳炎、おたふくかぜなどがある。

中毒性心筋炎

心拍数の増加、パニック、胸部圧迫感、息切れ、胸痛が起こることがある。

気管支肺炎

気管支肺炎を併発すると、咳、痰のからみ、息苦しさがみられる。

中耳炎

中耳炎を併発すると、難聴、耳痛、耳鳴り、耳が詰まった感じが起こります。

流行性耳下腺炎

耳下腺炎と合併すると、顔の痛み、圧迫痛、顔の腫れなどを感じることがあります。

受診

内科

感染症科

蚊に刺されてかきむしった場合、チフスの流行地に行き発疹、発熱、頭痛、めまいなどが生じた場合は、感染症内科に相談することをお勧めします。

診療の準備

受診の準備：登録、書類の準備、よくある質問

医師へのアドバイス

全身チェックが必要な場合がありますので、医師が発疹を確認しやすいように、ゆったりした服装で受診してください。

発熱がある場合は、額や脇の下に温かいタオルを当てて熱を下げるとよいでしょう。

準備チェックリスト

症状の発現時間、特別な徴候などに特に注意する。

発疹、皮膚のかゆみなどはあるか？

発熱はあるか？ 最高体温は？

悪寒、筋肉痛はあるか？

めまい、頭痛、吐き気、嘔吐などはありますか？

上記の症状が現れたのはいつですか？

最近、皮膚に外傷はないか？

ネズミノミに刺されたことはあるか？

最近、チフスの多発地域に行ったことがあるか？

最近1ヵ月間の検査結果で、診察室に持参できるもの

一般臨床検査：定期的な血液検査、血液生化学検査など。

血清学的検査：リケッチア凝集反応、エキソフィブリオ反応検査、補体結合検査など。

核酸検査：リケッチア核酸検査。

直近1週間に使用した薬、薬箱やパッケージがあれば持参可。

解熱剤：イブプロフェン、アセトアミノフェンなど。

抗生物質：ドキシサイクリン、ジメチルアミノテトラサイクリン（ミノサイクリン）など。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

本疾患の患者には以下のような疫学的既往がある。

ネズミノミやヒトジラミに咬まれて皮膚を掻いた既往歴。

チフスの発生率が高い地域を訪れたことがある。

臨床症状

発熱、発疹、頭痛、めまい、食欲不振、吐き気および嘔吐がみられることがある。

気管支肺炎を併発すると、咳、痰のからみ、息苦しさなどの症状が現れます。

中でも流行性発疹チフスは発疹の数が多く、全身に広がることがあるが、風土病チフスは発疹の数が少ない。 めまいや頭痛は流行性発疹チフスより少ない。

一般検査

流行性発疹チフスにおける白血球数は、ほとんどが正常範囲内であり、好中球はしばしば上昇し、好酸球は減少または消失する；血小板はしばしば減少する[4-7]。

流行性発疹チフスでは、白血球の総数および分類はほとんど正常であり、血小板減少症が発病初期に数例みられることがある［4-7］。

血清生化学検査では、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、グルタミン酸アミノトランスフェラーゼ（ALT）、アルカリホスファターゼ（ALP）、乳酸脱水素酵素（LDH）が、流行性発疹チフス患者の約90％で軽度上昇する［2］。

血清学的検査

流行性発疹チフスと風土病性発疹チフスの両方の検査で陽性となることがあるが、風土病性発疹チフスの抗体価は流行性発疹チフスの抗体価よりも低い。

検査での抗体価が1:160を超えるか、経過中に4倍以上の上昇を示すと診断が容易になる。

患者血清によるリケッチア粒子抗原の凝集は、流行性チフスと風土病チフスの鑑別に使用できる。

測定力≧1:32は診断的意義があり、流行性チフス患者の陽性率は発病1週目で50～70％、2週目では90％以上に達し、特異性が高い[4-7]。

流行性発疹チフスと風土病チフスの同定に用いることができる。

疫学調査や早期診断に使用できるが、流行性発疹チフスと風土病チフスを区別することはできない。

チフス菌リケッチアを抗原とし、特異的なIgM抗体、IgG抗体を調べる間接免疫蛍光検査は、流行性チフスとの鑑別に用いることができる。

核酸検査

DNAプローブやPCR法を用いて血液中のリケッチア核酸を検出し、陽性であれば早期診断に役立ちます。

脳脊髄液検査

髄膜刺激徴候が陽性で医師の診察を受けた患者では、腰椎穿刺による脳脊髄液検査が可能であり、やや高めの圧、脳脊髄液の白血球と蛋白質、グルコースが正常範囲であることが多い[2]。

病原体の分離

一般に臨床診断には用いられない。

発熱期の患者の血液を雄モルモットの腹腔内に接種し、陰嚢の腫脹を観察し、脳、副腎、脾臓、精巣鞘または腹膜を採取し、塗抹または擦過染色顕微鏡検査でリケッチアの有無を観察する。

鑑別診断

チフスは発疹、発熱、頭痛、吐き気、嘔吐などの症状を起こすことがあるが、これらは特異的なものではないので、医師の指導のもと、類似した症状を示す疾患との鑑別が必要である。

また、チフスには流行性チフスと風土病チフスの2種類があり、鑑別が必要である。

症状が似ている病気の鑑別

チフスによる発疹は、アトピー性皮膚炎、蕁麻疹、アトピー性皮膚炎との鑑別が必要である。

チフスによる発熱は、腸チフス、回帰熱、肺炎との鑑別が必要である。

チフスによる頭痛やめまいは、髄膜炎、くも膜下出血、脳腫瘍との鑑別が必要である。

チフスによる吐き気や嘔吐は、慢性胃炎や十二指腸潰瘍との鑑別が必要である。

病型の鑑別

流行性発疹チフスと風土病チフスの鑑別を下表に示す。

ネズミノミ

病気はしばしば重く、軽い

病気

重症

軽度

発疹は多く、全身にまばらに見られることもある。

発疹

発疹は多く、全身に及ぶこともある。

まれ

神経症状 頭痛、めまい 著明な頭痛、めまい 比較的軽度

神経症状

著しい頭痛、めまい

頭痛、めまいは比較的軽度

血小板減少症 一般的まれ

血小板減少症

一般的

まれ

抗体価は1:320～1:5120と比較的低く、多くは1:160～1:640の範囲である。

外鞭毛虫検査

強陽性、抗体価は1:320～1:5120。

抗体価は比較的低く、ほとんどが1:160～1:640の範囲である。

治療

治療の目的：症状の緩和、発病の抑制、合併症の予防と軽減。

治療の原則：シラミ、ネズミ、ノミを駆除して感染経路を断つと同時に、病因を積極的に治療し、適切な対症療法を行う[8]。

一般的治療

安静、十分な加温、水分・電解質バランスの維持。

早期隔離、早期治療、合併症予防のための適切な看護 [2,9] 。

病原体治療

病原体治療は最も重要な治療手段であり、医師の指導のもとに適切な薬剤を選択する必要がある。

ドキシサイクリンとジメチルアミノテトラサイクリン（ミノサイクリン）が主に選択され、通常、服用後12～24時間で症状は著しく改善する。

対症療法

高熱が続く場合は、イブプロフェンやアセトアミノフェンを投与する。

低血圧の徴候がみられ、体液量減少が考えられる場合には、血漿の補充、低分子ブドウ糖などが考慮される。

予後

治癒する。

予後は、患者の年齢、合併症の有無、迅速かつ効果的な治療の有無など、多くの要因に左右される。