食道癌の包括的治療と薬剤の合理的使用 河南省癌病院内科 陳暁冰 中国では.食道癌の治療は依然として手術が中心であるが.中・後期食道癌患者に対する薬物治療の重要性も見逃せない。 外国では食道癌は腺癌が主流であり.中国では90％以上が扁平上皮癌である。外国の臨床試験の多くは腺癌または胃食道複合癌を対象としているため.NCCNガイドラインは中国の食道癌の臨床に完全には適用できない。 食道扁平上皮癌に関しては.中国には標準的なプロトコールがない。 TNM病期は食道癌の臨床治療方針を決定する主な基準の一つであり.2013年のNCCNガイドラインと国内の食道癌標準化ガイドラインは.いずれも食道癌の治療を推奨している。 超音波内視鏡検査（EUS）とPET-CTの併用が臨床病期診断の精度向上のために推奨されている。 食道癌の治療は集学的治療の原則に従うべきである。 ネオアジュバント化学療法は.腫瘍悪性度の低下.原発腫瘍量の減少.微小転移の制御と除去.in vivoでの化学療法剤の感受性の評価.外科的切除率の向上.術後の長期生存率の向上などの意義がある。 現在.T2以上の局所進行食道癌でリンパ節転移陽性の患者には.術前新アジュバント化学療法が推奨されている。 シスプラチン(DDP).フルオロウラシル(5-Fu)をベースとした術前併用化学療法レジメンは.有効率40%〜58%.病理学的完全寛解(pCR)率2.5%〜5.0%で現在標準となっている。 パクリタキセル(PTX).ドキソルビシン(TXT).イリノテカン(CPT-11).ネダプラチン(NDP).ビンクリスチン(NVB)などの新世代化学療法薬の開発と応用により.食道癌の術前化学療法にも使用されている。 化学療法を2サイクル行った後.治療効果の評価を行い.手術に適した患者には手術前に2～4週間の間隔をあけることが推奨される。 ネオアジュバント放射線治療の対象は.リンパ節転移があり.局所病期分類が後期であるIIB期およびIII期の患者から選択すべきである。 現在の研究では.術前放射線療法は1年生存率を改善し.手術後の局所再発率を減少させるのに役立ち.手術合併症の発生率を増加させず.同時放射線療法は逐次放射線療法より優れていることが確認されている。 ガイドラインでは.ネオアジュバント化学放射線療法として以下の主な化学療法レジメンを推奨している：DDP+5-FUまたはカペシタビン（CAP）.PTX/カルボプラチン（CBP）.オキサリプラチン（OXA）/5-Fu（5-FUまたはCAP）.CBP/5-FU.CPT-11/DDP.TXTまたはPTX/5-Fu（5-FUまたはCAP）。 同時に放射線療法：臨床標的領域（CTV）に40Gy（36～46Gy）。 ネオアジュバント療法は.特に治療の失敗によって転移が拡大した場合.局所病変を切除する最良の機会を逃す可能性があることに留意すべきである。 したがって.治療前に集学的な協議を行い.治療計画を立て.治療中の適時の評価.適時の介入.治療計画を調整するための集学的な協議を行い.患者の利益を最大化するように努める。 食道癌に対する術後補助療法の失敗の主な原因としては.術前の潜在的な微小転移.術中の不完全切除やリンパ節郭清.術後の患者の免疫機能の低下.術後に負のフィードバックにより多数の腫瘍細胞が増殖サイクルに入り.再発や転移につながることなどが挙げられる。 術後補助療法の目的は.腫瘍の再発と遠隔転移を予防し.術後患者のOSとPFSを延長することである。現在では.術後補助療法は高リスク因子（若年.低分割.切り株陽性.リンパ節転移陽性など）を有する患者に行うことが望ましいと一般的に受け入れられている。 術後補助化学療法に推奨される一般的なレジメンは.DDP/5-FU.DDP/CF/5-FU.DDP/PTX（またはTXT）で.通常4～6サイクルである。 術前化学療法または化学放射線療法を受けた患者については.残存がんの程度に応じて術前化学療法または化学放射線療法の有効性を判断した上で.元の治療レジメンを使用するか.新しいレジメンに置き換えて術後補助化学療法を行うかを決定する必要がある。 食道癌の術後放射線療法に関する現在の研究は.ほとんどがレトロスペクティブな解析であり.サンプルサイズが小さく.第III相臨床試験の結果も不足している。 術中リンパ節転移や深部浸潤のある症例に対しては.術後放射線療法を採用することがより妥当であろう。 切除不能な食道癌の治療 切除不能な食道癌には.T4b.N3.ステージIVの患者が含まれる（AJCC2009）。 外科的治療に適さない食道癌患者には.手術に耐えられない重度の心機能障害.肺機能障害.肝機能障害.腎機能障害.造血障害.免疫系障害.悪液質の患者が含まれる。 この2つのカテゴリーに属する患者に対する治療には.併用療法.緩和ケア.支持療法がある。 同時放射線療法 T4bおよびN3患者に対して.同時放射線療法は局所腫瘍制御を増強し.食道癌の遠隔転移を減少させ.患者の生存率を改善することができる。 T4の切除不能腫瘍で他の治療法を選択する患者には.50対50.4Gyの放射線治療と5-FU+DDPによる化学療法の同時併用が選択される。 最近の研究で.進行頸部食道癌に対するTegeo(S-1)/DDP併用放射線療法は.より優れた臨床効果.生存期間の延長.忍容性のある副作用を示し.従来の手術の代替となりうることが示された。 IV.局所再発食道癌の治療 局所再発の場合.放射線治療や化学療法が未治療であれば.放射線治療と5-FU+DDP化学療法の同時併用や.内視鏡治療を含む他の選択肢が望ましい。 吻合部再発の患者に対しては.再切除が考慮される。 放射線治療後の局所再発は.患者が手術に耐えられるかどうか.再発が切除可能かどうかで判断すべきである。 これらの基準を満たせば.外科的切除は可能である。 手術後に再発した場合は.緩和ケアを考慮すべきである。 手術や放射線治療後に切除不能な再発がみられた患者には.ブラキセラピー.レーザー治療.光線力学的療法.あるいは食道拡張術などの支持療法が行われる。 V. 進行転移性食道癌に対する緩和治療 IV期の食道癌患者に対しては.症状の緩和.特に嚥下障害の緩和とQOLの改善.生存期間の延長を目的とした緩和治療のみが適している。 最善の支持療法を単独で行うか.化学療法を追加するかは.患者のPSの状態によって決めるべきである。KPSスコア≦60またはECOGスコア≧3の患者には最善の支持療法を行い.PSスコアが良好な患者には最善の支持療法を単独で行うか.化学療法を追加する。 化学療法を緩和ケアに用いる場合は.臨床試験への参加を患者に勧めるべきである。 臨床試験に参加しない患者は.5-FU.DDPまたはPTXレジメンに基づく化学療法を選択し.両方のレジメンを順番に投与してもよい。 放射線療法単独は.化学療法を受けられない患者.または緩和ケアとしてのみ使用されるべきである。 食道癌に対する緩和化学療法の標準プロトコールはない。 食道癌に対する化学療法単独は効果が低く（RR 15％〜30％）.寛解期間も短い（