現在.結核は世界で最も病的で致命的な予防可能な感染症であることに変わりはありません。 結核性胸水は肺外結核の中で最も多く.リンパ節結核に次いで2番目に多い病型です。 結核性胸水は.結核患者の約5％に発生する。
I. 臨床的特徴
結核性胸水の多くは急性に発症し.約1/3の患者は1週間以内に.2/3の患者は1ヶ月以内に症状が現れる。 最も一般的な症状は.胸膜痛（75％）と乾いた咳（70％）です。 結核性胸水の平均年齢は28歳で.実質的な肺結核の54歳より若い傾向がある。 Epsteinらは.二次性肺結核患者における結核性胸水の発症年齢の中央値が5歳高いことを見いだした。 したがって.一側性の胸水を有する成人または高齢の患者には.胸膜結核を考慮する必要がある。
典型的な結核性胸水は.小型から中型の片側胸水で.通常は片側胸腔の2/3を超えない。 結核性胸水を有するHIV陽性患者は.結核菌の胸水塗抹および培養.胸膜生検の陽性率が高く.局所播種率も高い。 これらの患者は.発熱.呼吸困難.寝汗.倦怠感.下痢.顕著な息切れ.肝脾腫.リンパ節結核を有することが多く.通常ツベルクリン反応陰性.低ヘモグロビン.高β2-ミクログロブリン.胸水検査で低アルブミン.高グロブリンをしばしば認めます。
慢性結核性敗血症性胸部は.胸腔内の慢性的な活動性感染の症状であり.結核性胸水よりも頻度は低い。 結核性膿瘍胸膜は.以下のような原因で起こることが多い。
(1)多量の胸水を伴う一次性結核性胸水貯留の進行
(2) 胸部リンパ節または胸骨下隔膜から胸腔への病変の直接的な拡がり
(3)血流播種。
(4)肺切除術後。 慢性結核性気胸では.ルーチンの胸部X線写真で異常が検出されることがあります。
II. 診断
結核性胸水の診断は.喀痰.胸水.胸膜生検で結核菌が見つかることで確定する。 また.胸膜に結核性肉芽腫を認め.胸水ADAの上昇も診断の裏付けとなる。
1.喀痰（かくたん）検査
肺病変のない胸膜結核の喀痰検査は陰性で非感染性であるべきというのが従来の考え方であった。 しかし.ある研究［4］では.誘導喀痰培養の陽性率がすでに1例で52％と非常に高く.喀痰塗抹陽性率も12％であった。 胸部X線写真で肺実質が正常な患者さんでも.喀痰培養の陽性率は55%に達することがあります。
2.ツベルクリン反応
結核の発生率が低い地域（あるいはワクチンがない地域）では.ツベルクリン反応陽性が結核性胸水という診断の強い証拠となることが多い。 しかし.それでも1/3の患者さんはツベルクリン反応陰性です。 というのが主な理由です。
(1)免疫抑制状態または重度の栄養失調。
(2)最近の感染症。
(3) 循環単球による末梢血特異的Tリンパ球の抑制。
(4）Tリンパ球から精製した蛋白質誘導体の胸腔内への隔離。 しかし.免疫機能が正常に戻れば.あるいは最近の感染から6〜8週間経てば.ツベルクリン反応はほとんど陽性となります。
3.イメージング
結核性胸水患者の胸部X線写真では.通常.少量から中程度の片側の胸水が認められる。 超音波検査では.さまざまな長さのフィブリンバンド.可動性微小片.被包性胸水.胸膜肥大.時に胸膜結節が認められ.これらはすべて結核性胸水の診断に有用であり.CT強調スキャンでは.関連する実質的な損傷やリンパ節腫脹を示すことができ.診断が改善される。 結核性胸水を有する患者の胸部CTスキャンでは.86％が肺実質の損傷を併発し.37％が活動性結核を呈している。 また.CTは結核性胸水の合併症である胸膜肥厚.石灰化.拘束性滲出液.膿.自己膨張性膿.気管支肺瘻を検出することができる。
4.胸腔穿刺
胸水検査全般
典型的な結核性胸水は.麦わら色で透明である。時に.濁ったり.血漿様であったりするが.あからさまな血性であることはない。 結核胸水は通常滲出性で.pHは通常7.30〜7.40であるが.結核胸水の20％は7.30未満である。結核胸水の80％〜85％はグルコース濃度＞3.33mmol/L.約15％はグルコース濃度＜1.67mmol/L。病気の初期には.胸水の細胞数は主に好中性の細胞である。 胸水細胞数は.初期には好中球が優勢であったが.胸腔貫通を繰り返すと次第にリンパ球が優勢になった。 初期の文献では.結核胸水中の中皮細胞は5％以上であることは稀であった。 しかし.HIV感染者の結核性胸水では.中皮細胞が大量に認められることがある。 また.結核の胸水では.気胸や胸腔穿刺後に胸膜出血を併発しない限り.好酸球が見られることはほとんどない。
胸水塗抹・培養
胸水をZeihl Neelsen染色で直接検出するには.マイコバクテリアの密度が10,000/ml必要であるため.この方法による耐酸性マイコバクテリアの検出率は10％未満である。 しかし.HIVに感染している患者さんの場合.検出率は20％以上となることもあります。 胸水培養には少なくとも10～100の生菌が必要であるため.12～70％の症例で陽性となり.結核性胸水では30％未満の陽性率が大半を占める。 ベッドサイドでの胸水接種.液体培地やバクテックシステムの適用により.マイコバクテリアの培養の感度を向上させることができる。 また.放射性マイコバクテリア培養装置では.従来の方法と比較して検出時間が大幅に短縮されました（33日→18日）。
アデノシンデアミナーゼ(ADA)
Pirasらは.1978年に初めて結核性胸水患者におけるADA値の有意な高さを報告した。 その後の様々な研究により.胸水中のADA値が70IU/L以上であれば結核を強く示唆し.逆に40IU/L以下であれば結核をほぼ除外できることが判明している。 ADA検査は.低コストで低侵襲.便利で迅速な検査であり.感度と特異度がそれぞれ95％と90％であることから.広く利用されています。 しかし.関節リウマチ.気管支肺胞癌.中皮腫.マイコプラズマ肺炎.クラミジア肺炎.下痢症.肺住血吸虫症.伝染性単核球症.痒疹.地中海熱.ヒストプラスマ症.コクシジオイドマイシスの患者や敗血症を伴う胸部のほとんどの例でリンパ球に富む胸水でADAが増加することがあります。 HIV/AIDS.臓器移植について ADAの2つのアイソザイム.ADA1とADA2は.いずれもデオキシアデノシンを選択的に基質とする。ADA1はすべての細胞に存在し.その活性はリンパ球と単球で最も高く.ADA2は主に単球／マクロファージに存在する。 ある研究[7]では.結核性胸水におけるADA活性の上昇は主にADA2によるものであり.その寄与率の中央値は88％であった。 したがって.ADA活性が高く.ADA1/total ADA < 0.45の胸水は結核の可能性を強く示唆し.アイソザイムアッセイにより胸水中のADAの診断価値をさらに向上させることができる。
最近.我々は英語文献の系統的評価も行い.結核性胸水の診断におけるADAの感度.特異度.その他の指標をランダム効果モデルを用いて研究間でプールし.要約被験者作業特性曲線をプロットし.その診断特性を探った。 その結果.最終的に61の独立した研究が選択基準に従ってこのメタアナリシスに含まれ.結核胸水診断におけるADAの総合感度：0.92（95％CI 0.91 C 0.93）.特異度：0.90（95％CI 0.89 C 0.91）.陽性尤度比：8.82（95％CI 7.05 C 11.04）.陰性尤度比：0.92（95％CI 7.05 C 0.04） となることが示された。 0.10（95% CI 0.07 C 0.14），診断優位性比：105.15（95% CI 68.38 C 167.89）． したがって，結核性胸水の診断におけるADAの感度および特異度は高く，PEにおけるADAの測定は結核性胸水の診断に有用であると考えられる． ADA測定値の分析は.日常的な検査結果だけでなく.臨床的に見られるものと組み合わせて行う必要があります。
インターフェロンγ（IFN-γ）
結核性胸水の診断におけるIFN-γ測定法の有効性は広く研究されているが.IFN-γの診断価値についてはまだ議論の余地がある。 先に発表されたメタアナリシスでは.結核胸水診断におけるPEでのIFN-γ測定の診断効率はかなり高いことが示されたが.この論文では陽性尤度比.陰性尤度比.診断優位比は評価されていない。 このメタアナリシスには13の先行研究が含まれており.その後.IFN-γ濃度測定法の臨床研究が追加で報告されている。 最近になって.結核性胸水に対するIFN-γの総合的な診断効率を明らかにする目的で.再び新しいメタ分析が行われた。 このメタアナリシスには.包含基準に従って.最終的に22の独立した英語の研究が含まれました[9]。 ランダム効果モデルを適用し.全体の感度：0.89 [95% 信頼区間 (CI) 0.87 C 0.92] .特異度： 0.97 (95% CI 0.96 C 0.98) .陽性尤度比： 24.6 (95% CI 18.0 C 33.5) .陰性尤度比： 0.11 (95% CI 0.07 C 0.16) .診断度：0.08 (95% CI 0.01) を算出した。 優勢比：301.2（95％CI 159.2 C 569.9）。 本メタ解析の結果.結核性胸膜炎の診断におけるIFN-γ測定の感度および特異度は高く.PE中のIFN-γ濃度測定は結核性胸膜炎の診断に有用であり.臨床症状やルーチン検査結果と組み合わせて総合的に解析できることが示された。
ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）
PCRは.結核性胸水の培養陽性胸水の100％で陽性となり.培養陰性胸水の30～60％でしか陰性とならない。 Mycobacterium bovisゲノムは.1つのサンプルのみで標的増幅を行うよりも.サンプルを増殖させた後にDNA断片を系統的に増幅した方が感度が高くなることが分かっています。 PCR法の長所は.迅速な診断.特異性と感度の大幅な向上.被験者が完全に免疫不全である必要がないことである。短所は.高コスト.汚染のリスクが高い.ルーチン診断法としてまだ利用できないことである。
5.胸膜生検
1955年に初めて適用されて以来.壁側胸膜生検は結核性胸水の診断に最も感度の高い方法となった。 胸膜組織の組織学的検査では.肉芽腫性炎症.カゼ性壊死.抗酸菌が検出されることがあります。 結核性胸水患者の50％～97％において胸膜生検で肉芽腫が認められ.39％～80％の症例でMycobacterium aviumが培養される。 肉芽腫が見つからない場合でも.生検組織でAFBを調べる必要があります。 真菌症.結節性疾患.関節リウマチ.ノカルジアなど他の肉芽腫性胸膜炎を除外する必要があります。
6.胸腔鏡検査
胸腔鏡検査は胸膜結核や悪性腫瘍の診断に広く用いられており.黄白色の結節.紅斑.壁側胸膜の広範な癒着などを確認できるほか.特に篩骨角付近の病変を疑って生検を行うことができる。 結核性胸水の様々な診断手段を比較した研究では.胸腔鏡検査が最も正確で.最も高価な診断方法であり.組織学的正確度は100％.培養陽性率は76％であると結論づけている。
治療法
1.抗結核薬
未治療の結核性胸水の自然経過は通常4〜16週間で.43〜65％の症例が数年かけて活動性または他の肺外結核に進行する。 結核性胸水の適切な診断と治療が重要である。 短期治療ガイドラインによると.広範囲または両側の胸水があり喀痰が陽性の重症患者には標準レジメン（イソニアジド.リファンピシン.ピラジナミド.エタンブトールの4剤で2ヶ月間の急性期治療.その後イソニアジドとリファンピシンで4ヶ月間の維持療法）を使用すべきであるとしている。） 純粋な結核性胸水の場合.イソニアジド.リファンピシン.ピラジナミドを2ヶ月間使用し.その後.イソニアジド.リファンピシンを4ヶ月間維持療法として使用します。 しかし.一部の限定的な結核性胸水は.6ヶ月の抗結核治療を終えた後でも.胸水の完全な吸収が遅れている場合がある。
多剤耐性結核（MDR-TB）の出現は.結核治療にとって深刻な脅威となっています。 第二選択薬の適切な使用.監視下での治療.臨床症状がある場合の画像や細菌検査の迅速な確認.外科的治療の最適なタイミングなどが.MDR-TBの治療の鍵になります。 現在.DOTS-Plus（Directly Observed Therapy Supplement to Short Course Supervised Chemotherapy）などの新しい治療オプションが開発段階にあり.MDR-TBの治療において有望な結果を示しています。
HIV/AIDSと合併した結核性胸水患者は.HIV/AIDSでない結核性胸水患者とほぼ同じように治療される。 臨床医は.高活性抗ウイルス薬と抗結核薬の相互作用.薬物の副作用.拮抗作用.免疫再構成炎症症候群に注意する必要があり.後者はしばしば.既存の胸水量の増加や治療中の胸水の発生など.症状の増加として現れることがあります。
2.グルココルチコイド
グルココルチコイドの抗炎症作用は.抗結核過程での胸水吸収の促進や胸膜癒着防止に利用できる。 結核性胸水に対するグルココルチコイドの経口投与の効果について.3つの無作為化試験が行われた。 0.75から1mg/kg/日の投与で.発熱.胸痛.呼吸困難などの臨床症状は4〜12週間の経過で早期に緩和された。 治療終了時に残存胸水量が減少する傾向が見られたが.経過観察では胸膜肥厚や癒着を防ぐ利点は認められなかった。 コース終了時の肺機能も.実験グループはコントロールグループと比較して基本的に同じでした。 コクラン評価は.結核性胸水の治療にホルモン投与が有効であることを証明する証拠が不十分であると結論づけた。 また.ホルモン剤の塗布は.HIV陽性者の日和見感染の可能性を高める可能性も示唆されています。 これとは逆に.ホルモンを使ってリンパ球の活性化やウイルスの複製を抑制することで.HIVの病気の進行を遅らせることができるという考え方もあります。 生存期間を延長せず.カポジ肉腫のリスクを高める可能性があるため.HIV感染と併用した結核性胸水に対するホルモン療法は現在推奨されていない。
3.胸水の吸引またはドレナージ
Wyserらは抗結核治療に加え.胸水の早期完全ドレナージを推奨しているが.この選択肢は多くの議論を呼んでいる。 台湾で最近行われた研究では.標準的な抗結核化学療法を受けている結核性胸水患者61名を対象に胸水排出の効果を評価したところ.呼吸困難の緩和までの期間が8日から4日に短縮されたものの.胸膜肥大の発生.発熱.その他の症状の緩和には差が認められませんでした。 抗結核治療に加え.中等度または大量の胸水の吸引またはドレナージを繰り返すことは.現在のところ.症状が重い場合にのみ推奨されています。