結核性胸水は.肺結核患者の約5％に認められ.リンパ節結核に次いで多い肺外結核の一種です。
1.臨床的特徴
多くは急性発症で.約1/3の患者さんは1週間以内に.2/3の患者さんは1ヶ月以内に症状が現れると言われています。 最も一般的な症状は.胸膜の痛みと乾いた咳です。 若年者に多くみられるが.成人または高齢者で一側性の胸水がある場合は.胸膜結核を考慮すべきである。 通常.片側胸腔の2/3以下の少量から中程度の胸水が貯留する。慢性結核性敗血症性胸膜炎は.胸腔内の慢性活性感染症の症状で.（1）大量の胸水が複合した一次進行.（2）胸部リンパ節または横隔下病変の胸腔への直接伝播.（3）血行性伝播.（4）肺切除後によってしばしば発症する。 慢性結核性膿胸では.ルーチンのX線胸部X線写真で異常が発見されることがあります。 山東省胸部病院胸部外科 金明華
2.診断
診断の確定には.喀痰.胸水.胸膜生検で結核菌が見つかること.胸膜に結核性肉芽腫が見つかること.胸水でアデノシンデアミナーゼが増加することなどが必要である。
(1) 喀痰（かくたん）検査
肺病変のない胸膜結核の喀痰検査は陰性で非感染性であるべきというのが従来の考え方であった。 しかし.ある研究では.胸部X線写真で肺実質が正常な患者であっても.喀痰培養の陽性率は55%に上ることが示されました。
(2)ツベルクリン反応
結核の発生率が低い地域やワクチンのない地域では.ツベルクリン反応陽性が診断の有力な証拠となることが多いが.それでも患者の1/3はツベルクリン反応陰性である。 これは主に.(1)免疫抑制状態や重度の栄養失調.(2)最近の感染.(3)循環単球による末梢血特異的リンパ球の抑制.(4)胸腔内のリンパ球の精製蛋白誘導体のキレート化などが原因です。 しかし.6〜8週間後にツベルクリン反応検査を繰り返すと.ほとんどの場合.陽性になります。
(3) イメージング
超音波検査では.様々な長さのフィブリンバンド.移動性微小片.被包性胸水.胸膜肥大.時に胸膜結節を認めます。 エンハンスメントスキャンは.リンパ節腫脹と同様に.関連する実質的な肺損傷を示すことができるため.診断の精度を高めることができます。 また.胸膜肥大.石灰化.拘束性滲出液.胸部膿瘍.気管支肺瘻などの合併症を確認することができます。
(4) 胸腔穿刺
a. 胸水検査
典型的な麦わら色の清澄液で.時に混濁や血漿を伴うが.あからさまな血尿はない。通常は滲出性で.胸水細胞数は.初期には好中球が優位だが.連続した胸腔穿刺で徐々にリンパ球が優位になる。
b. 胸水塗抹および培養
この方法では抗酸菌の検出率は<10%
c. ポリメラーゼ連鎖反応
ポリメラーゼ連鎖反応は.培養陽性の胸水の100％で陽性となるが.培養陰性の胸水では30～60％しか陽性とならない。
(5)胸膜生検
1955年に初めて適用されて以来.壁側胸膜生検は最も感度の高い診断方法となった。 胸膜組織の組織学的検査では.肉芽腫性炎症.カゼ性壊死.耐酸性桿菌が検出されることがあります。 50％から97％の患者で.胸膜生検で肉芽腫が見つかり.39％から80％の患者でMycobacterium aviumが培養される。 肉芽腫が認められない場合でも.生検組織で抗酸菌の検査を行う必要があります。 真菌症など他の肉芽腫性胸膜炎! 結節性疾患.関節リウマチ.ノカルジアを除外する必要があります。
(6) 胸腔鏡検査
胸腔鏡検査は胸膜結核や悪性腫瘍の診断に広く用いられており.黄白色の結節や紅斑.壁側胸膜の広範な癒着が確認できるほか.病変の疑いのある部位.特に篩骨角付近の咬合診を行うことができる。 様々な診断手段を比較した研究では.胸腔鏡検査が最も正確であり.組織学的正確度は100％.培養陽性率は76％であると結論づけています。
3.治療
(1) 抗結核薬
正しい診断と治療が重要である。 短期治療ガイドラインによると.広範囲または両側の胸水があり.喀痰塗抹が陽性の重症患者には.標準レジメン（イソニアジド.リファンピシン.ピラジナミド.エタンブトールの4剤で2ヶ月間の急性期治療.その後イソニアジドとリファンピシンで4ヶ月間の維持治療）を用いることが推奨される。
(2)グルココルチコイド
グルココルチコイドの抗炎症作用は.抗結核の過程で胸水の吸収を促進し.胸膜の癒着を防ぐために利用される。 ホルモン療法は.同時感染には推奨されません。
(3) 胸水の吸引またはドレナージ
抗結核治療に加え.胸水の早期完全ドレナージが必要である。
(4) 胸腔鏡下手術
病歴が4週間までの結核性胸膜炎で.胸腔穿刺吸引.胸腔閉鎖ドレナージ.胸腔灌流.抗結核薬やウロキナーゼ薬の注射による治療後.まだ液溜まりがあり包埋・分離が形成されている.難治性結核性胸膜炎.機械化の初期で.汚層の繊維板が水腫.肥厚.脆性化し.いずれもテレビ胸腔鏡下胸郭切除が実施可能な結核性膿疱症があります。 直接胸腔鏡下で胸膜腔をきれいにする：手術用鉗子で癒着部を分離し.鉗子または陰圧で線維性膜と壊死組織を除去し.すべての包腔のブロックを解除して排除し.陰圧で残液を吸引し.胸膜の汚層と壁層の表面の厚化膜を慎重にはがし.もし胸膜汚層の付着部が完全にはがれない場合は多点鉗子を使用して取り除き.胸膜汚層の表面への圧力を軽減して肺再開通を促す必要があります。 温めた生理食塩水で胸腔を洗浄する。 手術口にドレナージチューブを留置し.術後の灌流や薬物注入療法を継続することができます。 空洞や液体が残らなくなったらチューブを抜き.抗結核薬の内服を継続します。