腸間膜完全切除の発生学的・解剖学的基礎について
発生学的な観点からは.結腸・直腸の腸間膜は.胎生期の「背側腸間膜」の名残であり.その間に結腸が包まれて子宮内発生時に後腹壁から吊り下げられている。Trevesは.左右の結腸の背側腸間膜が後腹壁に「固定」されており.その後左右の結腸間膜は後腹膜と「融合」して「消滅」すると見出したのだ。 一方.横腸間膜とS状腸間膜は成人まで存続することから.彼は成人の大腸間膜は「不連続」であると主張する。 このため.現在の発生学や解剖学の教科書でも.上行結腸と下行結腸は「後腹膜」または「腹膜間」臓器.横行結腸とS状結腸は「腹膜内」臓器として記述されていることがほとんどである。
一方.外科手術では.結腸の左側または右側を解放するだけでも.結腸と後腹膜の間に存在する自然な解剖学的平面にアクセスでき.それに含まれる対応する血液供給.リンパ節.脂肪組織構造の完全切除を達成するために.結腸を完全に腸間膜から解放することができます。 同様の見解は.日本の学者も『図解 外科学-膜の解剖学から見た手術の要諦』という本で述べている。
Toldtは.外科手術において.左右の結腸間膜が成人になっても残存していること.左右の結腸間膜は腹壁後面から連続した平面状の組織で分離されていることを発見し.これをlamina propria.あるいは後にToldt’s fasciaと呼ぶことにした。 これは.後にCongdonとZuckerandleらによって.Trevesらの所見よりも実際に手術で見られたものに近いことが確認された。
2014年.Culliganらは.大腸間膜の電子顕微鏡研究により.左右の大腸後葉の中皮細胞層と後腹膜の間にToldt筋膜の存在を確認し.最後に外科解剖学と組織学の研究により.左右の大腸間膜は連続.小腸間膜は大腸間膜と連続.S状腸間膜は直腸間膜と連続と示唆されました。 大腸間膜はToldt筋膜の後腹膜への付着により「完全に後腹膜にある」状態である。
とはいえ.Toldtの見解が言及されることはほとんどなく.Trevesの見解が解剖学や組織嚢胞学の文献に見られるのは今も昔も変わらない。 大腸間膜」の概念が.発生学的.解剖学的.あるいは外科的な観点から様々であることは容易に理解できる。
直腸腸間膜の概念も同様である。 解剖学上.下部および中部の直腸は腹膜外の臓器と定義されており.したがって直腸間膜という概念はない。 外科的には.直腸間膜は直腸の血管.神経.リンパ組織を含む固有筋膜の内臓層に囲まれた樽状の構造物である。 この直腸間膜の解剖学的平面は.Toldt planeの延長線上にある。
II.腫瘍に対する腸間膜完全切除の外科的必要性
直腸癌の手術は.circumferential resectionmargin（CRM）を用いたTMEが標準となっており.TMEは局所再発率を有意に低下させ.放射線治療なしでも患者の生存率を有意に向上させることが研究により示されている。 2011年の海外統計では.TME手術により局所再発率が30%から5%-8%に低下し.全ステージで5年生存率が48%-50%から68%-74%に向上しています。
2009 年.ドイツの Hohenberger ら[1]は.1438 例の大腸がんを調査し.CME による切除標本は腫瘍学的に適合性が高く.大腸がんの 5 年再発率を 6.5% から 3.6% へ.5 年生存率を 82.1% から 89.1% へ改善させることを明らかにし た。 したがって.CMEとTMEは一体であり.CMEはTMEの延長・発展であると考えられている。
Westらは.399個の大腸癌標本を病理学的観点から評価し.結腸の腸間膜面の手術で得られた標本は.手術面が結腸の腸間膜を破壊したり.腸間膜に侵入した標本（すなわち不完全腸間膜欠損）よりも切除した腸間膜面積と腸間膜縁からの距離が有意に大きく.前者は後者よりも術後5年生存率が.特にステージ III 患者において有意に高かったことを明らかにした。 特に.ステージIIIの患者さんでその傾向が顕著でした。
術中に正しい大腸腸間膜面にアクセスし.より完全な腸間膜切除を得ることは.大腸がん患者の生存率を向上させる可能性が示唆された。 また.CMEという概念自体.中枢リンパ節のクリアランスだけでなく.腸間膜レベルの完全性を重視しています。 大腸がんの中心リンパ節転移は5％から11％で.0.8％が跳躍することが研究でわかっています。
これらの研究はすべて.病理学的な観点からCMEの必要性を確認するものです。 さらに.Faerdenらはリンパ節微小転移の理論からもCMEの必要性を確認した。大腸腸間膜のリンパ節には2mm以下の微小転移と0.2mm以下の遊離腫瘍細胞のクラスターが存在し.1個の腫瘍標本に1〜5個の微小転移が存在することもあるという。 理論的には.ステージIIの大腸がん患者におけるCMEの生存率向上が説明されます。
Westらの研究では.CMEは従来の右半球根治術に比べ.リンパのクリアランスが多くなることが示唆されていますが。 しかし.従来の根治的な右半球切除術と比較して.より大きな生存利益をもたらすかどうかという疑問には.まだ答えが出ていません。 特にリンパ節陽性の患者さんでは.長期的に局所再発率を有意に低下させ.生存率を向上させることを示唆する小さなケーススタディが数件あるのみです。 2012年.WestらはCMEとD3手術を比較したドイツと日本の研究を統合し.やはりCMEの方がリンパのクリアランスが大きいことを示唆したが.長期生存率に関するそれ以上の研究は行われていない。
また.Hohenbergerの結果には.国内外の学者から疑問の声が上がっている。TMEが直腸癌の予後に影響を与える独立した因子であることを示唆しており.TMEと比較してCMEについて利用できる研究の結果は.まだこの結論を導くことができない。Hohenbergerの研究では.同じ外科医グループが手術を行ったかどうかは示されておらず.多因子解析は行われていない。また.彼の研究 Hohenberger氏の研究は.同じグループの医師が手術を行ったかどうかを示さず.多因子解析も行っていない。また.彼の研究はネオアジュバント療法が出現していた時期が長すぎ.その潜在的影響を無視したものであった。 CMEの長期的な有効性をサポートするために.より多くのエビデンスに基づいた証拠が必要です。
最近のデンマークのレトロスペクティブ一括症例研究では.4年無病生存率はCME群85.8％（95％CI：81.4～90.1）.従来の切除対照群75.9％（p=0.0010）でした。多変量のCox回帰分析では.CMEが全患者の無病生存率を高める有意かつ独立した予測因子となり.この知見は.次のように示されました。 また.UICCステージIIおよびIIIの患者にも適用される。以上のデータを総合すると.ステージI-IIIの結腸腺癌患者におけるCMEは.従来の大腸切除術よりも高い無病生存率と密接に関連しており.結腸癌患者の予後を改善することができる[12]と結論付けることができる。 今後.より質の高い研究結果が得られるようになれば.CMEに対するより公平な評価がなされるようになると思われます。
腹腔鏡下大腸切除術における正確な腸間膜全摘術
近年.高精細カメラや3Dカメラシステムの使用により.より精度の高い剥離や裸血管が可能となり.手術の精度は向上し続けている。腹腔鏡下腸間膜完全切除の一連のキーテクニックも徐々に確立され.例えば中間アプローチ.尾側アプローチ.「テント張り」牽引明瞭化により.腹腔鏡下で対立牽引が可能となり.より明確で正確なレベルの剥離と剥離ができるようになった。
これらの技術や機器の向上により.腹腔鏡下での腸間膜の完全切除が可能になりました。 腹腔鏡下でのCME完成の効果については.Storliら[13]は251例の腹腔鏡下対開腹CMEの対照試験で.腹腔鏡下群の3年全生存率84.5％と無腫瘍生存率77.4％は開腹CMEと同等であり.合併症は開腹手術より少なかったことを報告しています。Westら[14]は.腹腔鏡下対開腹CMEからの検体および は.大腸がんに対する腹腔鏡下と開腹によるCME検体が同一であることを明らかにした。
腹腔鏡CMEの実現可能性と腫瘍の根治的治療の有効性が最初に確認された。 直腸癌に関しては.2013年に発表されたCOLOR II試験の結果では.腹腔鏡下TME群と開腹群の間に.周縁部陽性.遠位縁.術後合併症.術後死亡率に統計的有意差はなく.層別試験では.低悪性度直腸癌のCRM陽性率は腹腔鏡下群の9%が開腹群の22%より優れていることが示唆された[15]。 今年COLOR IIで報告された長期成績[16]では.直腸癌TMEの局所再発率は腹腔鏡.開腹ともに5％で.無腫瘍生存率と全生存率は腹腔鏡群でそれぞれ74.8％と86.7％となり.開腹群の70.8％と83.6％と統計的有意差はなかった。
IV.CMEとD3根治手術の切除の類似点と相違点
欧米では.大腸がんのD3根治療法は.すべてのステージング症例にD3根治療法がより有効なのか.すべての外科医が実施できるのか.腹腔鏡で実施できるのかなど.手術の難しさや術後合併症などから慎重に扱われています。 腸間膜完全切除術の導入は.従来のD3根治療法に課題を与えるか？
手術の適応については.2012年日本大腸癌学会大腸癌治療ガイドラインでは.術中にリンパ節転移が疑われる場合.または術中に腫瘍の浸潤が固有層以上に達すると評価された場合にD3リンパ節郭清を行うべきであるとされています。 2010年の厚労省の大腸がん診療ガイドラインでも.T2～T4.N0～N2.M0の大腸がんはD3リンパ節郭清が必要と明記されました。 一方.CMEはすべてのケースで必要です。
D3のクリアランスの程度は.左右の臓器直腸系によって異なる。 上腸間膜動脈系に属する大腸の所属リンパ節郭清の範囲は.以下の3局を含むことが望ましい。
(1) 腸管傍リンパ節郭清（ステーション1）.実際の腫瘍の血管供給に応じて腸管の両端を適切な長さに切除する。
(2) 中間リンパ節郭清（ステーション2）腫瘍の血液供給に関係する大動脈と小動脈に沿ったリンパ節を郭清する。
(3) 中央リンパ節郭清（ステーション3）腫瘍の血液供給に関連する大腸動脈の起始部で上腸間膜動脈に由来するリンパ節を郭清する。 下腸間膜動脈系では.傍系リンパ節郭清の範囲は前説と同じであるが.上直腸動脈.中直腸動脈.骨盤叢の内側リンパ節も傍系リンパ節に分類する。中間リンパ節郭清の範囲は.血液供給に関わる大小動脈に沿ったリンパ節に加えて.直腸の下腸間膜動脈幹周囲のリンパ節を含めるべきである。中心リンパ節郭清とは特に次のものを意味する。 中心リンパ節郭清とは.特に下腸間膜動脈の始点から左大腸動脈の始点までの間.下腸間膜動脈に沿って走るリンパ節を指します。
直腸腫瘍では.上方へのリンパドレインが主な方向となります。 したがって.直腸癌に対するリンパ組織のクリアランスは.下腸間膜動脈起始部が中心となる。 低中位直腸癌の場合.側方リンパ節郭清も議論の的となる。 側方リンパ節郭清は必然的に泌尿器機能にある程度の影響を与えることが多く.一方.腫瘍に対する放射線治療や化学療法などの統合治療の発展やTME原則の実施により.側方リンパ節郭清が実際に利益をもたらす患者はごく一部に過ぎないため.中国や欧州.米国では現在.直腸癌根治手術の一環として側方リンパ節郭清は日常的に実施されていない。 一方.日本では低・中進行性直腸癌に対してD3根治手術を行う場合.外側リンパ節郭清をルーチンに行っている。
一方.CMEでは.大腸の完全切除に加えて.実際には対応する血管の高位結紮と十分なリンパクリアランスが必要となり.上記のD3根治の要件となる。 例えば.右半球切除の場合.回腸.右結腸.大腸の血管の根元の完全なリンパ節クリアランスが必要で.大腸の肝弯曲の腫瘍は.膵頭部と大弯側でそれぞれ5%.4%のリンパ節陽性率が確認されています。
したがって.6群リンパ節を取り除くために胃卵管の右動脈を郭清し.腫瘍から10～15cm離れた胃卵管の血管弓に沿って胃卵管を切除する必要もあります。大腸の肝弯曲の癌では.リンパ節転移が中腸動脈のレベルまで達することがありますが.その場合は中動脈を根本から結紮して右半球を拡張切除する必要があり.左半球や脾弯曲の腫瘍ではリンパ節転移が 横行結腸の主なリンパドレインは中結腸動脈に隣接しているが.回腸動脈や左結腸動脈に隣接している場合もあるので.横行結腸腫瘍の手術ではこれらの部位のリンパ節郭清を考慮する必要がある。
現実的には.「右トルスト筋膜と膵頭十二指腸前部筋膜の完全切除」という考え方は.実は1996年の時点で我々の研究者が提案していたのですが.その時点ではCMEという概念は導入されていなかったんですね。 同様に2001年には.中国の学者たちがCMEの概念を使って大腸がんの腹腔鏡下根治手術を行ったが.質の高い臨床研究としてまとめられ発表されることはなかった。
このように.CMEのコンセプトは従来のD3根治手術と多くの点で実質的に対立するものではなく.従来のD3根治手術と比較して.CMEはより重要視されているだけなのです。
(1) 腫瘍のドレナージ血管の根元にそって剥離し.リンパ節のクリアランスを最大にする。
(2) 内臓筋膜が欠損なく滑らかであることを確認するために.発生学的解剖学的手術面を見つけ.維持すること。
(3)大腸の血液供給血管のコースによっては.切除範囲が大きくなることがある。 CMEは新しい技術ではなく.新しい概念であると考えることができます。 もちろん.手術そのものに関しては.手術の適応をマスターすることが最も重要であり.D3根治手術の判断はTNMステージングによって行うことができるのに対し.CMEは精密手術の必要性を反映したものです。