1.はじめに
小児小人症の診断と治療に伴う多くの課題の中で.特に懸念されるのが精神的な健康や心理的な機能です。 身長が低い子供や青年は.精神的な健康や心理的な機能が損なわれており.成長ホルモン（GH）療法がこれに良い影響を与えると考える人が多いようです。 しかし.GH欠乏症（GHD）や特発性小人症（ISS）の若年者におけるこの障害の性質や程度については.かなりの議論がある。 GHDやISSの子どもたちの診断が.GHの検査によってどのように確認されるのかも.ヨーロッパの多くの国々で懸念されている問題である。 これらの問題から.従来の内分泌と成長の基準に心理学的な基準を加えることで.より効果的に治療方針の決定を導くことができるのではないかという疑問が生じます。
この問いに答えるためには.「小人症はどのような心理的問題を引き起こすのか」という点を明らかにすることが重要である。 このような心理的な問題を.子どもや親はどのように認識し.どのように評価すべきなのでしょうか。 GH補充療法に心理的効果があるという証拠はあるのでしょうか？ これらの知見は.治療の判断基準を決めるのに使えるか？
2.心理状態の把握
心理学は個人の感情や行動を科学するもので.健康上の問題があるなしにかかわらず.子どもや青少年の心理状態を理解するためのさまざまな概念モデルや評価方法を提供します。 児童や青年の精神状態を評価するための包括的な分類システムは存在しないが.基本的なモデルから.健康や機能は感情.認知.身体.社会生活に関連していること.保護因子と危険因子の両方が精神状態に影響を与えることなど.多くのことを示唆することができる。
精神状態は.発達をコントロールするという点で年齢に関係し.精神的健康.身体的健康.認知能力および/または社会的能力を通じて評価することができる。 上記の指標の評価には.小児および青年における行動観察のための心理テスト.臨床尺度.保護者の報告.自己申告によるアウトカムなどが含まれます。
これらの上記の方法は.近年.いくつかのパラダイムシフトが起きている。 発達の進展やパフォーマンスに関する外部や専門家による評価に加えて.子どもや青年が自分自身をどのように評価し.健康.病気.障害の状態における精神的健康や心理的機能に影響を与える問題を理解することの重要性が認識されつつあります。 この心理的機能や心の健康を主観的に理解する新しいアプローチは.健康関連QoL（Quality of Life）という概念に由来しています。
QoLは.子どもや青年における健康や機能の基本的な構成要素に関連する多次元的な構成要素です。 家族.教師.保健サービスを提供する人など.外部の観察者も関連情報を提供してくれるが.あくまでも追加的な視点を提供するだけで.子ども自身の報告に代わるものではない。
QoLモデルは.健康や機能の身体的.感情的.精神的.社会的.行動的側面を特定するものです。 これらのモデルは.健康問題やその治療のそれぞれの臨床的特徴だけでなく.健康行動.自己効力感.自己対処などの個人の特徴や.生活環境.社会経済的地位.医療サービスへのアクセスなどの社会的要因に依存している。
子どもや青少年のあらゆる健康状態や特定の疾患におけるQoLを評価するために.特に慢性疾患の測定のための汎用ツールが開発されています。 汎用ツールには「KIDSCREEN」インデックスがあります。 KIDSCREEN Indexは.汎用的なコアツールと複数の症状別モジュールから構成されており.そのうち症状別モジュールは慢性疾患を持つ子どもや青少年のQoLを評価するために用いられ.KIDSCREEN Indexには.保護者 の視点を持つことです。
最近の文献レビューでは.ISSやGHDの若年患者における健康関連のQoLに関する研究はほとんどないことがわかった。 全体として.利用可能な研究は.観察者が評価した健康状態.特に精神的健康との関連について.より多くの情報を提供しています。 このうち.小人症の子どもの精神機能については.Achenbach Child Behaviour Scaleを用いて評価されることが多い。
以下.最近の研究成果から.これまで提起されてきた4つの重要な疑問にお答えします。
3.若年小人症患者の心理的状態
身長範囲や臨床状態による小児・青年の心理状態の違いを確認することは.治療基準を決定するための前提条件である。 意思決定の根拠として.治療法の選択肢に期待される利益に関する経験的な証拠が必要であり.治療法の選択肢にはGH補充療法が含まれるが.これに限定されるものではない。
質問1：小人症の子どもは.健常な子ども（身長対年齢）に比べて.精神的な健康状態が悪いのでしょうか？
最近のエビデンスは.精神状態の測定を含むコホート研究によるものである。 英国の成人14,460人を対象とした一般健康状態測定法を用いたレトロスペクティブ・コホート研究により.身長によるQoLの大きな差異が明らかになった。 しかし.この結果は子供では支持されませんでした。 11歳以上の小人症（身長10パーセンタイル以下.28名）と健常者（身長10パーセンタイル以上.684名）の子ども712名において.自己申告および教師申告による抑うつ感.楽観性.社会的支援.被害妄想などの社会的.感情的.行動的アウトカムに差はなかった。
韓国の小学生405名を対象とした研究では.身長の低い子どもほど自分の身長に不満があることが示されたが.身長によるCBCLスコアの差は認められなかった。 実際.身長と体重はともにCBCL得点の有意な予測因子ではなかったが.学校での成績はCBCL得点と相関があった。
WessexGrowth試験では.小人症の若年層と健常な身長の若年層との間に差は見られませんでした。 社会経済的地位.雇用状況.教育状況は.身長よりも個人機能に大きな影響を及ぼしていた。
Kurthらは.ドイツで初めて実施された全国代表者健康調査のデータを用いて.2SDS未満（つまり最も背の低い被験者）と2SDS以上（つまり最も背の高い被験者）の範囲で0.5SDSずつ身長が増加した場合のQoLを比較しました。 ANOVAにより.これらの増加の間で自発的に報告されたQoLに統計的に有意差はないことがわかりました。 また.親が判断した子どものQoLは.身長範囲による差はありませんでした。 以上の結果から.小人症がQoLの低下と関連するという仮説は支持されない。
質問2：ISSやCHDを持つ子どもや青年の身長に関連する心理的な問題とは？
小人症児・青年と心理状態の相関の大きさを理解するためには.患者本人やその家族の意見を聞く必要がある。 ドイツ.イギリス.スペイン.スウェーデン.フランスの5カ国の専門家からなるQOLISSY（Quality of Life in Adolescents with Dwarfism）プロジェクトグループは.ISSの子どもたちのQoLに関する知識を深めるために立ち上げられました。 特に.QOLISSYは.小人症の子どもや青年が報告するQoLや.親が報告するQoLを評価するための異文化間検出ツールとして.精神機能および精神衛生の包括的モデルを開発するために作成されたものです。
まず.5カ国のQOLISSY協力者が.2つの年齢層（8〜12歳.13〜18歳）の子どもたちとその保護者24名からなるパネルディスカッションを実施しました。 また.4歳から7歳という低年齢の子どもたちの保護者の意見も.子どもたち自身の意見と同様に取り入れた。
ディスカッショングループは.セッションチェアが進行役を務め.インタビューガイドを使用してグループディスカッションを進め.グループディスカッションの記録と照合を行い.QoL質問票の質的分析から報告書を作成しました。 ディスカッショングループは.5カ国で年齢別.治療別に開催され.合計100人以上の子どもたちとその保護者が参加しました。 このグループは.2500件以上の報告を.感情的影響.社会的影響.身体的影響.対処.治療の5つのカテゴリーに分類しました。 社会的側面は特に顕著で.からかい.いじめ.社会的排除に関連する問題.スティグマ.未熟さなどが含まれます。 しかし.社会的支援.仲間からの受容.将来への前向きな展望も報告されています。 これらのデータは.既存の一般的な尺度でカバーされていないもの.また.若年層のISS患者に対する小人症に特化したQoLツールに含めるべきものを示している。
質問3：若い小人症の患者さんの心理状態の特徴は何ですか？ 他の心理的決定因子と比較して.身長はどのような役割を担っているのでしょうか？
ISSまたはGHDの若年成人患者を対象とした心理機能の研究では.患者のスコアは一般集団と同等であり.治療を受けた患者と受けなかった患者の間の差は有意ではなかったことが示されました。 これらの結果は.ISSやGHDの患者の心理状態は正常身長の患者と比較して影響を受けないことを示唆する他の研究と同様であるが.GHDの患者とISSの患者の間には違いが観察された。 CHD（n=127）またはISS（n=116）の4歳から15歳の日本人小児で.精神状態をCBCL自発報告用紙で評価したところ.ISS児は正常身長の対照児よりもCBCL得点が高く.GHD児よりも行動的問題が多かった。
ISSやGHDでは.年齢や性別などの精神状態の臨床的決定要因が検討されているが.対処や社会的支援などの心理的修飾要因は検討されていない。 小人症患者の心理的機能をダイナミックにモデル化し.危険因子と保護因子の両方を考慮することを試みた研究はほとんどない。 このような経験的に検証されたモデルは.心理的障害の診断.患者のニーズの特定.医学的・非医学的な適切なサポートの提供に非常に役立つと思われます。
質問4：GH補充療法が.ISSやGHDの子どもや青年の心理状態を改善する証拠がありますか？
ISSやCHDの子供や青年に対するGH補充療法の心理的影響を調べるには.縦断的観察研究.前向き介入計画.無作為化臨床試験が必要である。 Rossらは.小人症と心理的適応や自己概念に関する問題との間に相関はないことを明らかにした。 しかし.CBCLスコアの低下など行動機能の改善が観察され.その改善はGH補充療法に起因するものであった。visser-vanBalenらは.GHとGnRHアゴニストの併用療法を3年間行ったISS患児30人のQoLについてレトロスペクティブ研究を行い.治療した18人と治療しなかった12人との間に差がないことが明らかになった の違いがあります。
心理学的な評価項目を含む臨床研究のレビューでは.逆の結果が示されました。 一般的な質問票を用いたある研究では.社会的スキルのスコアが低いことを除いて.ISSの子どもたちと一般集団との間に違いはなく.GH補充療法はQoLを改善しなかった。別の研究では.ストレス知覚.ボディイメージ.怒りへの対処などのさまざまな指標において.GH治療を受けたISSの子どもたちと対照者との間に統計的に有意な違いはなかったが.各グループ内の縦断比較において.ISSの子どもたちは.GH補充療法を受けた子どもたちと対照者との間で.QoLを改善しなかった。 GH補充療法を受けると.性的特性およびボディイメージが改善されました。
他の最近のレビューでは.GH治療による心理的状態の改善や心理的な恩恵についての決定的な証拠がないことが強調されています。 指標や研究デザインの違い.サンプル数の少なさを考慮すると.現時点ではGH治療の心理的効果について大きな結論を出すことはできません。
4.結論
小人症の集団を説明し.個人レベルでの介入の有益性を評価するために用いられる心理的状態の指標には.成長や体力などの身体的影響.精神的健康や適応などの感情的影響.仲間集団への参加や社会的支援などの社会的影響についての評価が含まれる。
薬物療法は.成長を促すことにより.身体的.感情的.社会的機能および精神的健康を改善すると考えられています。しかし.QoLは.個人の自信の改善を目的とした認知行動療法や.対処スキルなどの社会介入.小人症に対する認知プログラムなどによっても改善することが可能です。
さらに.身長と心理状態の関係を特定し.危険因子と保護因子の両方を考慮した.関連する心理的基準を特定する概念モデルが必要である。 理論的には.これらの心理的基準は.6歳以上の小児および青年に適用可能で.変化に対応できる心理測定テスト済みの方法を用いて評価する必要があります。 治療方針の決定に最も意味のある心理的基準を評価するためには.一般集団とISSの子どもたちの心理的結果に適用できる分類方法またはモデルが必要である。 また.ISSやGHDの子どもの診断や治療に関連した.患者本人や保護者の参加による心理学的研究がもっと必要です。
QoLアプローチは研究や臨床に適しているが.ISS患者の心理状態を評価するためには.十分なサンプルサイズを持つ縦断的研究を取り入れる必要がある。 身長に加え.体重や社会経済的状況など.精神状態を決定する他の要素も.患者の精神的健康や心理的機能の認知に関与している可能性があるため.評価する必要があります。