GINA（Global Initiative for Asthma Control）委員会が発行する喘息ガイドラインは.世界の喘息研究の新しい展開を把握するものとして.世界中の仲間から認知されています。
2014年にGINA委員会は.喘息の定義.表現型.診断.段階的治療.管理について再度ガイドラインを改訂し.更新された2015年のGINAガイドラインでは.過去1年間の最新の研究結果が追加されています。
首都小児科研究所喘息予防教育センターの劉伝和教授は.まず2015年の「小児の気管支喘息の診断と管理に関するGINAガイドライン」を解説し.近年の喘息予防・治療の新しい視点を示しました。
1.気管支喘息の定義
喘息は.以前のGINAガイドラインや私たちのガイドラインで定義されたとき.様々な細胞やサイトカインが関与する呼吸器の慢性炎症性疾患と考えられていました。 この慢性炎症は呼吸器の反応性を高め.様々な誘因因子の作用により.患者は臨床的に喘鳴.咳.胸の圧迫感.呼吸困難のエピソードを反復して呈示するのです。
現在のGINAガイドラインでは.喘息は.通常.気道の慢性炎症によって特徴づけられる異質の疾患であり.喘鳴.息切れ.胸の圧迫感.咳などの呼吸器症状が時間とともに変化し.呼気気流制限の程度の差に伴って現れるとされていることから始まります。 新GINAガイドラインにおける喘息の定義は.喘息の病態と臨床症状の複雑性と多様性を強調しつつ.依然として喘息本来の定義.すなわち気道の慢性炎症.再発性呼吸器症状.可逆的気流制限に基づくことが明らかである。
2.気管支喘息の臨床分類
2008年のPRACTALL Consensus Report on Childhood Asthmaと2011年のInternational Consensus on Childhood Asthma（iCON）では.それぞれ小児喘息の表現型が取り上げられています。 前者は小児喘息をウイルス性喘息.運動性喘息.アレルゲン性喘息.不定喘息の4つの表現型に分類し.後者は上記4つの表現型に加え.多因子性.肥満性の小児喘息に分類しています。
しかし.新しいGINAガイドラインでは.次のような5つの共通した臨床表現型が提案されています。
(1) アレルギー性喘息：小児期に発症し.個人または家族にアトピー性疾患の既往がある場合。
(2) 非アレルギー性喘息：喀痰細胞診で好中球.好酸球.または少数の炎症性細胞を認めます。
(3) 晩発性喘息：成人期になってから発症し.アレルギーとは無関係。
(4) 固定性気流制限喘息：罹病期間の長い患者さんの中には.気道のリモデリングにより固定性気流制限を起こす場合があります。
(5) 肥満を伴う喘息：肥満の喘息患者の中には.呼吸器症状が顕著で.気道の好酸球性炎症が軽度な人もいます。
ただし.上記で紹介した5つの表現型は.基本的に成人の患者さんを対象としていることに注意が必要です。 遅発性喘息など.提案された表現型の中には.小児の範疇に収まらないものもあります。 小児に見られる状態特異的な気流制限は.その特異的な状況において検討される必要がある。 同様に.肥満を伴う喘息は小児に多いが.タイプとして提示する必要性については.まだ意見が分かれている。
現在.小児喘息の診断と管理は.小児喘息の管理における大きな焦点であり.課題となっています。 新GINAガイドラインでは.5歳以下の小児喘息は類型化されず.喘鳴の表現型.すなわち臨床症状に基づく類型化と疾患の傾向に基づく類型化のみが提案されている。前者には間欠性喘鳴（ウイルス感染によるものが多く.感染期に症状があり非ウイルス期に正常）.多因子誘発喘鳴（ウイルス期に症状があり非ウイルス期もあり.しばしば夜間に発生または悪化.活動時.泣き笑いする）などがある。 後者には.一過性喘鳴（3歳以前に症状が始まり消失する）.持続性喘鳴（3歳以前に症状が始まり6歳以降も続く）.遅延性喘鳴（3歳以降に症状が始まる）があります。 これらのタイピング法のうち.前者は臨床的な診断や管理の指針となるものであるが.後者はレトロスペクティブな疫学研究から得られたもので.一般に理論的な議論にとどまり.臨床の指針にはなりにくく.臨床的有用性に乏しいとされている。
年長児（6歳以上）の喘息の診断および鑑別診断は.成人と同じ基準および方法.すなわち再発性の呼吸器症状の病歴と可変性呼気気流制限の存在が証明されていることに基づいて行われます。
アレルギー検査と呼気一酸化窒素検査は喘息の診断に重要な補助的検査であるが.どちらも確定診断の根拠とはなりえない。
幼児（5歳以下） 幼児の喘息の診断は.主に3つの観点に基づいて行われます。
(i) 症状的特徴。
喘息発症の危険因子があること。
(iii) 実験的にコントロールされた投薬に対する反応。
また.幼児期の喘息については.呼吸器感染時および非感染時の呼吸器症状の期間.1年間の症状の頻度と程度.夜間の状況.アトピーや家族の喘息歴などを.ガイドラインに示された尺度を参考に診断・治療を行い.治療が過少または過剰とならないようにすることが推奨されています。 5歳以下の小児の喘息診断を確定する検査は.まだありません。
4.喘息コントロールの評価
新ガイドラインにおける喘息コントロールの評価は.引き続き.現在の臨床的症状コントロールと将来のリスク評価の2つの主要な側面を含みますが.リスク評価の重要性が強調されています。
臨床的な症状コントロールの評価も.同じ評価フォームに基づいて行われます。
5.気管支喘息の治療
喘息治療薬の初期処方箋
新ガイドラインで推奨されている段階的な治療レジメンは.従来の基準.すなわち軽度の喘息：Tier1または2のレジメン使用.中等度の喘息：Tier3のレジメン使用.重度の喘息：Tier4または5のレジメンが必要.をほぼ踏襲しています。
注：a：6～11歳の小児には推奨しない.ICS：吸入グルココルチコイド.LABA：長時間作用型B2受容体作動薬.LTRA：ロイコトリエン受容体拮抗薬.SABA：短時間作用型p2受容体作動薬.OCS：経口ホルモン
注）ICS：吸入ヒトグルココルチコイド.LTRA：ロイコトリエン受容体拮抗薬.SABA：短時間作用型B2受容体アゴニストICS。
しかし.いくつかの新しい指摘もなされています。
(1) 6歳以上の患者の喘息治療では.レベルlの治療レジメンにおいて.必要に応じて短時間作用型B2：受容体作動薬（SABA）の使用に加え.低用量の吸入グルココルチコイド（ICS）の使用を考慮することができる。
(2) レベル3以上の治療レジメンでは.SABAに加え.緩和薬としてICS/ホルモテロールを使用することができる。 本ガイドラインでは.ハイリスク患者において.維持療法および緩和療法としてのICS/ホルモテロールは.固定用量のICS＋長時間作用性B2：アゴニスト（LABA）や高用量のICS維持療法＋必要に応じてSABAコントロールと比較して.急性増悪を著しく抑制し.低用量のホルモンで同等レベルの喘息コントロールを達成するものと考えている。
5歳以下の小児喘息の段階別治療法は.5歳以下の小児喘息の診断と管理に関する2009年GINA委員会ガイドラインに準じており.年長児の喘息治療法に比べて4段階のみに分けられ.長期コントロールにはICSとLTRA（Leukotriene receptor antagonists）のみを含み.LABAやテオフィリンなどは推奨しないシンプルな投与法である（Table LABAとテオフィリンは推奨されません（表3）。 また.本ガイドラインでは.年長児.年少児を問わず.すべての治療レベルにおいてICSを優先的にコントロールすることで.喘息の長期コントロールにおけるICSの位置づけを強調しています。
新ガイドラインでは.症状のコントロールと将来の増悪リスクの低減を目的とした喘息治療のエスカレーションとダウングレードをより重視し.エスカレーションを3つの条件に分類しています。
(1) 持続的エスカレーション（少なくとも2～3ヶ月）：エスカレーション治療を2～3ヶ月間維持し再評価し.効果がない場合は治療薬の追加を検討する。
(2) 短期増量（1～2週間）：維持療法のための短期間のホルモン投与量の増加。ウイルス感染または季節性アレルゲン曝露による喘息エピソードに適応される。
(3) 日数調整：ブデソニドホルモテロールまたはベクロメタゾンジプロピオネート/ホルモテロールを対照薬および緩和薬として使用している場合.症状に応じて緩和薬として毎日の維持療法に加え.一時的に増量して使用します。
喘息児のステップダウン療法に関する研究はほとんどなく.ガイドラインでは.喘息症状が十分にコントロールされ.肺機能が3ヶ月間安定している場合にステップダウン療法を検討すること.急性発作のリスクがある場合.または固定気流制限のある場合には.綿密な観察なしにステップダウン療法を行ってはならないこと.ステップダウン療法のタイミングは適切であること（呼吸器感染症のない場合.旅行中は不可）.ステップダウン療法は試験的に行うべきであること.などが勧告されています。 子どもの喘息コントロールを記録すること.再発時に前の用量に戻せるよう十分な薬量を確保すること.定期的にフォローすることなどが望ましい。 ほとんどの子どもでは.3カ月ごとにICSの投与量を25～50％減らすことが適切である。 過去6-12ヶ月間無症状で.再燃の危険因子がない場合.コントロール薬の中止を検討することができますが.注意深く観察する必要があります。