Zengrui Xu Reviewed by Hongying Liu Xiaolan Cai Xiaolan Cai
閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸症候群（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome：OSAHS）患者は.睡眠中に上気道の開存性とコンプライアンスが低下し.その結果.無呼吸.低呼吸.気流制限.生理学的指標の変化が繰り返される。 例えば.睡眠時微覚醒が繰り返されると.睡眠の断片化.日中の疲労感.日中の眠気.記憶力の低下などを引き起こし.交感神経系の緊張.血圧.脈拍数.心拍数の増加.血中酸素飽和度の低下が直接.不整脈.心筋虚血.脳卒中.突然死などにつながる。 上気道閉塞を解消し.患者のQOLを改善する手術は.現在.OSAHS治療の最も重要な手段の一つであるが.術中・術後のリスクは大きく.生命を脅かす合併症が起こる可能性がある(1)。 Xiaolan Cai, Department of Otorhinolaryngology, Qilu Hospital, Shandong University
OSAHS患者の周術期リスクは高く.睡眠の断片化と低酸素血症が大きな要因の2つである(2)。 現在.無呼吸低呼吸指数(AHI)はOSAHSを診断し.患者の重症度を判定するための主な指標である。 OSAHS患者は高血圧.胃食道逆流症.糖尿病などの他の疾患を合併していることが多いため.OSAHS患者の安全な周術期治療には術前・術後に特別な注意が必要である. 高血圧はOSAHS患者の約45～48％に.不整脈はOSAHS患者の約58％に認められ(4).潜伏糖尿病の有病率は80％にも達する(5)。 以上の危険因子から.OSAHS患者における隠れた基礎疾患の持続は.周術期における重篤な合併症のリスクを有意に高めることが示唆される(6)。
OSAHS患者では.下顎後退.下顎短縮.舌小体肥大.扁桃・口蓋垂肥大.鼻閉.喉頭蓋・前喉頭小体の位置異常.気道延長などの解剖学的構造異常があるため.気管内挿管や術中の換気が困難となり.その結果.組織浮腫を引き起こし.術後の上気道狭窄を悪化させる。 また.術後は麻酔薬.鎮痛薬.鎮静薬の使用により.微覚醒反応が低下するため.呼吸イベントが長引き.睡眠時無呼吸症候群や低酸素血症性過呼吸をさらに悪化させる。
OSAHSは麻酔中の合併症や死亡率の高い危険因子であり.特に上気道手術では周術期の合併症が10～20％程度であること(7).手術前.手術中.手術後のリスクや関連障害を最小限に抑えることを最優先しなければならないこと.未解決の問題を早期に発見し管理することが予防に有益であることを示す研究が増えている。 未解決の問題を早期に発見し管理することは.合併症の予防に役立つ。 本稿では.OSAHS手術に関連する潜在的な合併症と.それらを回避するための戦略について検討・分析する。
I.術前管理
1.手術方法の選択
手術方法の選択は.主に患者が外来手術を受けるか入院手術を受けるかに基づいており.関連する併存疾患.無呼吸の重症度.上気道狭窄の部位.手術の種類.麻酔.麻酔時間.術後鎮痛薬の使用などを考慮する必要がある。 米国麻酔科学会は関連する評価システムを開発し(8).その結論は以下の通りである：軽症のOSAHS患者では.レーザーによる口蓋咽頭形成術や鼻腔手術は関連合併症のリスクを増加させない。一般に.軽症のOSAHS患者の大部分では.外来手術後に回復室で少なくとも2時間の観察を行えば.外来患者として非気道手術や鼻腔手術を行うことができる。しかし.中等症から重症のOSAHS患者では.鎮痛薬を使用した口蓋咽頭形成術や咽頭気道手術のリスクが有意に増加する。 口蓋咽頭形成術または咽頭気道手術を受けた患者は.入院し.術後少なくとも24時間.退院前少なくとも数時間は観察下に置くべきであるが.重症のOSAHS患者では観察を延長し.特に睡眠時間の観察を含めるべきである。 手術後の退院前に.通常の状態（例えば.通常の横臥位または習慣的な横臥位.酸素吸入なし.鎮痛剤の静脈内投与または筋肉内投与なし）での患者の睡眠状態を把握しておく。 睡眠時無呼吸は術前より悪化しているかなど。
術後モニタリングは環境要因によって制限され.家庭環境を正確に模倣することはできません。 ベッド頭部を高くする.術後酸素.ステロイド副腎皮質ステロイドの使用.頻繁な検診や睡眠を妨害する音.深い睡眠を引き起こす音.急速眼球運動（REM）の減少などの特定の条件は.睡眠時無呼吸（AHI）の改善または減少をもたらす可能性があります。 臥位睡眠は鎮痛薬の使用により増悪するため.術後観察中の睡眠時無呼吸の有無や無酸素睡眠中の患者の酸素飽和度を記録することが重要である。 例えば.ある病院では連続パルスオキシメトリーが使用されているが.別の病院ではICUでの術後モニタリングが必要である。
2.麻酔法の選択（局所麻酔.全身麻酔.心臓モニタリング）
現在.ほとんどの臨床医は.OSAHS患者の気道再建手術は出血や上気道へのアクセスを引き起こす可能性があるため.全身麻酔は上気道の制御と保護に役立ち.手術中の換気の安全性を確保できると考えている(7,8)。 同時に.低血圧をコントロールして術中の出血を抑えることで.術中の操作を穏やかにし.完全な止血を行うことができ.術後の一次出血を防ぎ.十分な鎮痛効果を得ることができる。同時に.局所軟部組織の外傷を避けることができ.咽頭内腔の瘢痕化や狭窄などの長期合併症を防ぐことができる。 したがって.OSAHS患者の気道にかかわる手術では.全身麻酔が望ましい。 局所麻酔は.厳重な心臓モニタリングと酸素吸入のもとで.OSAHS患者の非気道手術にのみ考慮できるが.鎮静剤は患者の覚醒を保ち.開気道を維持するために慎重に使用すべきであり.血中酸素濃度と二酸化炭素濃度は適切にモニタリングできる。OSAHSの手術.特に気管内挿管.術中コントロール下膀胱炎.術中コントロール下膀胱炎に対する全身麻酔は.気道の安全性を維持するためにより好ましい。 気管内挿管.術中管理低血圧時の血圧と血中酸素の変動観察.麻酔終末期の抜管適応の習得は.いずれも麻酔科医に高いレベルの練習を要求する。 T.Y.Li(8)によれば.OSAHS患者はすべて気道が困難であるとみなし.気管挿管の難易度を客観的に評価し.粘膜表面麻酔と意識下鎮静下でゆっくり誘導する経鼻気管挿管を優先すべきである。 さらに.OSAHS患者では肥満が非常に多いため.麻酔導入時および抜管時に誤嚥が生じないよう.胃食道逆流のリスクに注意すべきである(7)。
3.術前のCPAP（Continuous Positive Airway Pressure）の使用
OSAHS患者では手術や麻酔薬に対する耐性が著しく低下しているため.特に高血圧や無症候性脳塞栓症などを伴う場合には手術のリスクが高くなる。 また.重症であればあるほど.手術の潜在的危険度は高くなり.気管挿管や気道確保が困難になることが予測される。 術中・術後の血行動態が不安定になりやすく.重症のOSAHS患者ではREMリバウンドが術後の血行動態を不安定にする潜在的に重要な因子と考えられている(6)。 手術前夜.患者は手術を控えた不安から不眠に悩まされることが多く.さらにCPAPが患者の耐容性に合わない場合.睡眠不足が続くことがある(9)。 手術が終わると.患者はほとんど深い眠りとレム睡眠に入ることができる。 その結果.睡眠時無呼吸は術前よりも術後の方が重症化する可能性がある(10)。 睡眠の質を改善する術前対策があれば.術後の深い睡眠のリバウンドを減らすことができる。 周術期のCPAP治療は.患者の睡眠構造を改善し.睡眠時無呼吸障害や低酸素血症を改善することで.術後の深い睡眠やレム睡眠のリバウンドを減少させ.呼吸駆動を増強し.咽頭浮腫を減少させ.麻酔管理をより容易かつ安全にし.心臓や脳などの重要臓器への血液や酸素の供給を促進し.患者の手術や麻酔に対する耐性を向上させ.周術期合併症の発生を予防するという積極的な意義を持つ(6,7) (6,7）。OSAHS患者の多くは.睡眠中の長期的な開口呼吸により慢性咽頭炎を患っている。長期的な炎症刺激は粘膜の血管拡張を低下させ.術中の出血を増加させるため.手術には適さない。 したがって.経過の長いOSAHS患者.重篤な状態.高血圧.その他の合併症のある患者には.手術前にグルココルチコイドや抗菌薬を投与し.咽頭腔の局所ネブライザーを行うことができる。 CPAPなどの非侵襲的陽圧換気療法と組み合わせることで.患者の睡眠中の開口呼吸を効果的に除去し.咽頭腔粘膜の慢性炎症状態を改善することができる。 そのため.ほとんどの学者が(11).OSAHS患者の周術期における麻酔・鎮痛薬の安全な使用を確保するために.術前にCPAP治療を行うことを推奨している。 しかし.上気道手術を選択する患者の多くはCPAPの使用を拒否するか.CPAPの耐容性が乏しいが.中等度の術前CPAPは依然として一定の意義があり.可能であれば.患者には手術の前後数週間CPAPを使用し.周術期治療のために人工呼吸器を持参するよう求めるべきである。
4.鎮痛薬.鎮静薬の使用
手術前.OSAHS患者では鎮静薬.抗不安薬.鎮痛薬が術前の突然死につながることが報告されているため.できるだけ避けるべきである(12)。 鎮静薬は呼吸駆動を抑制し.微小覚醒反応を損ない.生命を脅かす低酸素血症を引き起こす可能性がある。 ベンゾジアゼピン系P203催眠薬（鎮静薬）は.上気道拡張筋緊張に影響を与え.無呼吸指数を上昇させ.酸素飽和度と微小覚醒反応を低下させ.呼吸イベントの持続時間を延長させる(13)。 OSAHS の患者に鎮静薬や抗不安薬が必要な場合は.手技開始の直前に投与し.補助的に酸素吸入と連続オキシメトリー脈拍モニターを行うべきである。
5.反射と誤嚥に注意する
OSAHS患者では肥満が非常に多く.腹部脂肪の蓄積.腹腔内圧の上昇.胃食道逆流のリスクの上昇を招く。 肥満患者は胃液量が多く.pH値が低いため.麻酔導入時および抜管時にこの種の合併症を減らすために.H2受容体拮抗薬.プロトンポンプ阻害薬.または食道促進薬を術前に投与する必要がある。 (14）；胃内容物は術後に吸引すべきである。
6.術前診察体制
内科医.循環器内科医.麻酔科医および関連専門医に術前に相談する。 OSAHS 患者に関連する合併症を総合的に考慮し.迅速に対処する。 例えば.高血圧の合併症は3重の降圧療法で治療すべきであり.コントロールが十分でない糖尿病の合併症は術前の内科的診察が有益であろう。 その目的は.OSAHS患者の合併症治療を術前に最適化し.手術に伴うリスクを軽減することである。 OSAHS患者では交感神経の興奮が亢進しているため.高血圧のリスクが著しく高く.診断されていない高血圧がより一般的である(15, 16)。 したがって.術前の血圧モニタリングは必須である。
7.麻酔科医とのコミュニケーション
外科医として.手術中に起こりうるリスクや困難について麻酔科医と話し合うことは責務である。 麻酔科医は睡眠時無呼吸症候群の重症度を認識しておく必要があり.OSAHS患者の中には舌の肥大.下顎の後退.小顎を患っているため.気道の安全性の維持が難しく.機械的換気や挿管・抜管が困難になることがある。 このような患者は.手術室で気管切開の準備をするか.ファイバーオプティック気管鏡を使って挿管を補助する。 気管内挿管は.中等症や重症の患者には覚醒状態で行うことが望ましく.挿管が困難な場合の窒息のリスクを避けることができる。
II.術後管理
1.術後モニタリング
UPPP後1日目と2日目の睡眠時無呼吸の重症度は有意に改善せず.術前よりもさらに重症であること.睡眠不足.麻酔適用.PEM期のリバウンドなどの潜在的危険因子の累積効果により.術後24時間の突然死以外の手術合併症の最も起こりやすいリスクであることが.いくつかの研究で示されている(17)。 合併症はリスクの高い時間帯に最も起こりやすい(18, 19)。 研究によると(9).術後3ヵ月で有意な転帰を示した患者でも.少なくとも術後2日間は術前と比較して無呼吸指数.呼吸障害指数.最低酸素飽和度.マイナス酸素指数が有意に改善しない患者が大多数である；術後モニタリングをいつまで継続すべきかを確認するエビデンスは文献にはないが.術後モニタリングは合併症の早期発見や予防に有利な手段である。 その中でも.連続パルスオキシメトリーは.術後の肺胞低換気を早期に発見するための最も簡便で信頼性の高い方法であり.医療従事者に.まだ発症していない呼吸器合併症の発生を知らせることができる。 パルスオキシメトリーの連続モニタリングは.可聴アラームと組み合わせることができ.上気道手術または非気道手術を受けるすべてのOSAHS患者に適用できる。 オキシメトリープローブの設置は患者を覚醒させる可能性があるため.オキシメトリーの間欠的モニタリングは重要ではない。連続的な心臓モニタリングの意義について一貫した支持はないが.重大な心疾患や不整脈のある患者では使用を考慮すべきである。
ICUでのモニタリングは.OSAHS患者の術後合併症のリスク軽減につながることが示唆されている。 初期の多くの文献では.UPPP手術後の重篤な気道合併症の発生率が13～25％と高いことから.ICUでの酸素飽和度と不整脈のモニタリングを推奨していた。 最近の文献分析によると(20, 21).周術期治療の技術が向上し.上気道の軟部組織浮腫が減少し.鎮静剤の乱用が回避されたため.気道合併症は約1.4%まで大幅に減少した。
ほとんどの外科医と麻酔科医は.OSAHS患者が病棟.手術室.回復室で整然と治療され.呼吸数.呼吸深度.いびき無呼吸の有無.低換気.呼吸努力などの重要な徴候がモニターされ.記録されることを確実にするために.術前・術後の看護監督の標準モデルを開発した(23)。
2.患者の術後体位
OSAHS患者が側臥位.腹臥位.頭位で寝ている場合.無呼吸.低換気.低酸素血症などの呼吸障害は改善されるが.仰臥位では舌根が下がるため無呼吸や低換気が悪化し.頭頸部の静脈の弁がないため.平らな体位は静脈の圧力を高め.軟部組織の浮腫を悪化させる。 したがって.術後はベッドの頭部を高くして.頭部や顔面.鼻腔の軟部組織の浮腫を軽減し.頻回の呼吸を改善し.仰臥位を避けるべきである(8)。
3.手術後の鎮痛
すべてのアヘン系鎮痛薬は.用量依存的に呼吸駆動.呼吸数.潮容積を減少させ.肺胞低換気.低酸素血症.高呼吸を引き起こす可能性がある(23,24)。 しかし.医療従事者にとって難しいのは.上気道再建後.患者はしばしば大きな痛みを伴い.10～14日間の適切な鎮痛を必要とすることである(17)。 現在のところ.経口.筋肉内.静脈内などさまざまな経路で使用される鎮痛薬の有効性を評価した適切な文献はない。 結論として.鎮痛薬は慎重に使用すべきであり.疼痛が強く他の薬理学的治療が無効な場合にのみ考慮すべきである。弱い鎮痛薬が無効な場合には.強い鎮痛薬の選択を考慮すべきである。また.軽度から中等度の疼痛に対しては.呼吸抑制を軽減するために経口オピエート療法が望ましい。 非ステロイド性抗炎症薬も役割を果たすが.出血を増加させる潜在的な危険性に注意しなければならない。 粘膜表面麻酔も一定の補助的な鎮痛効果がある。
4.持続陽圧換気（CPAP）と補助酸素
手術後.血液中の酸素濃度を適切に保つことは非常に重要である。 酸素飽和度の低下は.不整脈や重篤な心臓および中枢神経系の合併症を引き起こす可能性がある。 睡眠時無呼吸のない患者では.術後補助酸素療法により酸素飽和度を90％以上に維持できる。 しかし.OSAHS患者では.酸素吸入の目的は.覚醒時の安定した酸素濃度の維持だけでなく.睡眠中に呼吸障害事象が発生したときの酸素濃度の変動を防ぐことにもある。
術前の非侵襲的換気は.CPAP療法に耐えられるすべてのOSAHS患者に実施されるべきであり.CPAPの適用もまた.ほとんどのOSAHS患者において上気道手術後に安全かつ信頼できる。効果的なCPAP圧支持は.術前よりも術後の気道狭窄が顕著なOSAHS患者.特に口蓋形成術後2日以内において同様に重要である(25)。 ほとんどの学者は.胃食道逆流のリスクを減らし(26).OSAS患者における麻酔薬や鎮痛薬の安全な使用を確実にするために.術前にCPAP療法を行い.術後抜管後すぐに使用を再開することを推奨している(6,7)。 高血圧を合併している患者では.術後CPAP療法に降圧剤を静脈内投与することで.血圧を短期的に安定させ.周術期の低酸素血症や高血圧クリーゼの発生率を低下させることができる(27)。 術後CPAPの治療圧は.術前の圧または術後の軟部組織浮腫や睡眠中の持続的低酸素血症に対応するために高めの圧.あるいは上気道の拡大や患者がCPAP療法に耐えられなくなるのを防ぐために低めの治療圧とすることができる。 非侵襲的換気療法のもう一つの選択肢は.自動調節CPAP換気装置であり.これは治療圧をプリセットし.呼吸障害や気流制限などの呼吸イベントの存在に基づいて自動的に調節する。 術後CPAP療法は.上顎前方移動術や下顎前方移動術後には皮下間質水腫の可能性があるため.また鼻手術後には鼻づまり.水腫.出血があるため制限されるが.鼻手術後には鼻マスクや鼻枕の代わりに口と鼻のフルフェイスマスクを選択することができる。
5.術後の呼吸性浮腫の軽減
あらゆる種類の上気道手術は.たとえレーザーや高周波焼灼療法後であっても.また困難な気管挿管などの治療と同様に.呼吸性浮腫.特に重度の無呼吸や多角的気道手術後に生じる可能性がある。 ステロイドホルモン療法の全身投与は.上気道浮腫を軽減する確実な手段であり.一般的に使用される薬剤は.ナトリウム貯留を起こしにくいデキサメタゾンである。 最良の結果を得るためには.通常.術前に1回.術後にデキサメタゾンとして成人では10～15mg/日を分割投与し.軟部組織の浮腫と疼痛を軽減するために冷たい氷嚢やうがい薬とともに局所投与することができる。 術後1時間以内であれば.感染のリスクを減らすためにドーベル液うがい薬の局所投与や抗菌薬の全身投与が行われ.疼痛や局所浮腫の軽減に有用であった。
手術後の鼻閉は睡眠時無呼吸を引き起こしたり.悪化させたりする可能性があるため.避けるべきである。 鼻腔手術や鼻カニューレ後の鼻閉の緩和には.鼻腔スプレーや鼻腔充血除去薬が有効である。
6.手術後の鎮静剤の使用
手術後に不眠を訴える患者は多く.患者の睡眠を助けるために鎮静睡眠薬を使用することは非常に一般的である。 しかし.鎮静睡眠薬や抗不安薬は.微覚醒閾値を上昇させ.無呼吸時間を延長させ.無呼吸や低酸素血症の重症度を高める作用があるため.OSAHS患者では避けるべきである。 睡眠促進剤を使用しなければならない場合は.半減期が1～2.5時間の短時間作用型の非ベンゾジアゼピン系薬剤を選択する方が安全である。 このうち.ザレプロンとゾルピデム酒石酸塩は.軽度から中等度のOSAHS患者において.無呼吸低換気指数にプラセボと比較して有意な影響を及ぼさなかった(31, 32)。ザレプロンはオキシメトリに有意な影響を及ぼさなかったが.ゾルピデムはオキシメトリの最低値を低下させ.オキシメトリが90％以下であった時間の総数を増加させ.オキシメトリが80％以下であった時間の総数を増加させた。
7。
7.深部静脈血栓症の予防
肥満.高齢.長期の外科手術.長期のベッド上安静はすべて.深部静脈血栓症や肺塞栓症の形成につながる要因である。 持続的圧迫ストッキング.圧迫ストッキングまたはヘパリンの皮下注射の使用.早めの離床.長時間のベッド上安静を避けることで.深部静脈血栓症のリスクを減らすことができる。
8.血圧の維持
高血圧はOSAHS患者に非常に多く.これらの患者では交感神経緊張が亢進するため.術後高血圧のリスクが著しく高まる(15, 16)。 上気道手術を受けたOSAHS患者の半数以上は.術後血圧を160/90mmHg未満に維持するために.術後回復期に降圧療法を必要とする。 術後の外傷性骨組織の治癒は高血圧や低血圧と関連するため.安定した血圧管理は上顎顎形成術後の最も重要な治療手段である。 血圧のコントロールは.術後の出血.血腫.二次的な軟部組織の浮腫を軽減するために重要である。
9.術後OSAHS患者の退院の適応
OSAHS患者の術後退院の適切な時期について指針を示す文献はなく.米国麻酔科学会の医師は(8).7時間のモニタリング後.低酸素血症や上気道閉塞がなく.無刺激環境下で室温呼吸をしている患者の酸素飽和度が術前のベースラインに戻った場合.退院を考慮してもよいと結論づけている。 退院。 このような推奨は.ある程度の価値はあるが.多くの患者にとって現実的ではない。 外科的治療を選択したOSAHS患者のほとんどは.CPAPを使用できないか.使用する意思がなく.また.手術がすべての患者に完全に成功するわけではなく.その多くは術後に無呼吸が持続する。 したがって.より実際的な退院の適応は.術前の睡眠ベースラインと比較して.退院時に呼吸イベントおよび低酸素血症が有意に悪化していないこと.睡眠障害が持続する患者の中には.自宅での酸素吸入の補助や睡眠中のベッド頭部の挙上.および軟部組織の浮腫の最小化が必要な患者がいること.自宅への退院は.患者が適切に嚥下し.水分を摂取し.栄養を維持できる場合にのみ検討されるべきであり.鎮痛剤の経口投与は疼痛コントロールに適切である。 疼痛。 退院前には.体温.脈拍.血圧.呼吸リズムなどの重要なバイタルサインを安定に保つべきである。
要約：OSAHS患者の外科的治療は.外科医.麻酔医.看護スタッフに特別な課題をもたらす。 上気道閉塞.心筋虚血.脳卒中.不整脈.突然死などの外科的合併症や麻酔後の合併症のリスクは著しく増大するが.そのようなリスクは手術前後に十分な注意を払うことで軽減できる。 安全な周術期治療は.鎮痛薬や鎮静薬の慎重な使用.上気道水腫の軽減.誤嚥や深部静脈血栓症の予防.血圧のコントロール.可能な限りCPAPなどの非侵襲的陽圧換気（NPV）人工呼吸器の使用.術後の適切なモニタリングなどを含む重要な概念である。
参考文献
1.中国耳鼻咽喉科学会雑誌編集委員会.中国耳鼻咽喉科学会.中国医師会。閉塞性睡眠時無呼吸低換気症候群の診断根拠と有効性評価基準.および口蓋垂口蓋咽頭形成術の適応（杭州）[S].
2. Kryger M H, Roth T, Dement W C. Principles and practice of sleep medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier：
3.エスクラマンドR.グレンM.マックロクT.ら閉塞性睡眠時無呼吸症候群の外科治療における周術期合併症と危険因子。Laryngoscope, 1989, 99: 1125-1129.
4. Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring and sleep apnea. Chest. Peltier AC, Consens FB, Sheikh K, et al. Autonomic dysfunction in obstructive sleep apnea is associated with impaired glucose. Sleep Med, 2007, 8(2):149-155.
6. Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al. uvulopalptopharyngoplasty[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 132: 1091-1098.
7.閉塞性中耳炎患者の周術期管理に関する診療ガイドライン。閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者の周術期管理に関する米国麻酔科学会タスクフォースの報告。Anesthesiology 2006;104:1081-1093.
8.李TY。 耳管口蓋咽頭形成術における麻酔管理。 中国耳鼻咽喉科頭頸部外科学会雑誌.2007年.42(2):157-160
9. Rosenberg J, Rosenberg-Adamsen S, Kehlet H. Postoperative sleep disturbances; causes, factors and effects of outcome. Eur J Anaesthesiol 1995;10 (Suppl):28-30.
10.Cullen DJ. Obstuctive sleep apnea and postoperative analgesia: a potentially dangerous combination. J Clin Anesth 2001; 13:83-5.
11.Kaw R, Michota F, Jaffer A, et a1.Unrecognised sleep apnea in the surgical patients
12.フェアバンクスDNF.尿道口蓋咽頭形成術の合併症と回避戦略。Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 239-45
13.Berry RB,Kouchi K, Bower J, et al.
14.Warwick JP, Mason DG. Obstructive sleep apnoea in children. Anaesthesia 1998; 53: 571-9.
14.Warwick JP, Mason DG. 1998; 53: 571-9.
15.Worsnop CJ, Pierce RJ, Naughton M. Systemic hypertension and obstructive sleep apnea. Sleep 1993; 16: S148-9.
16. ボンシニョーレMR.マローネO.Insalaco G.ら閉塞性睡眠時無呼吸の心血管への影響：病原性メカニズムの分析。 Eur Respir J 1994; 7: 786-805.
17. Troell TJ, Powell NB, Riley TW, et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 402-9.
18. Rosenberg J, Rasmussen GI, Wojdemann KR, et al. Ventilatory pattern and associated episodic hypoxaemia in late postoperative period in the general Anaesthesia 1999; 54: 323-8.
19. Knill RL, Moote CA, Skinner MI, et al. Anesthesiology 1990; 73:52-61.
20.ハサウェイB.ジョンソンJT。Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(4):542-4.
21.Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al. Laryngoscope 2004; 114(3):450-3.
22.Mickelson SA, Hakim I. Is operative intensive care monitoring after uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119(4):352-6.
23.ミケルソンSA.閉塞性睡眠時無呼吸症候群における周術期および麻酔管理
23.ミケルソンSA.閉塞性睡眠時無呼吸症候群における周術期および麻酔管理
23.ミケルソンSA. (1)閉塞性睡眠時無呼吸症候群の手術における周術期および麻酔管理.Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT, et al. ベイリーPL.イーガンTD.スタンレーTH。 静脈内オピオイド麻酔薬。
25.Terris D J, Clerk AA, Norbash A M, et al. MRIと睡眠ポリグラフを用いたレーザー補助下口蓋咽頭形成術後の術後浮腫の特徴：閉塞性睡眠外来患者に対する意味
25.Terris D J, Clerk AA, Norbash A M, et al. Chest 1992;101(6):1539-44.
27.Sanner B M, Tepel M, Markmann A, et al. 閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者の24時間血圧に対する持続気道陽圧療法の効果 Am J Hypertens,2002
28.Terris DJ, Clerk AA, Norbash AM, et al. MRI and polysomnography using uvulopaloplatasty: implications for the outpatient treatment of obstructive sleep apnea syndrome.
29.パウエルNB.ライリーRW.Troell RJ.ら舌の高周波容積減少：閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療のためのブタパイロットスタディ。
30.Sheppard LM, Werkhaven JA, Mickelson SA. The effect of steroids or tissue pre
30.Sheppard LM, Werkaven JA, Mickelson SA.The effect or tissue pre cooling on edema and tissue thermal coagulation after CO2 laser impact.Lasers Surg Med 1992; 12: 137-46.
31.George CFP. Sleep 2000; 23(Suppl 1):S31-5.
32.Mickelson SA.Avoidance of complications in sleep apnea patients. 睡眠時無呼吸症候群患者における合併症の回避。 In: Terris DJ, Goode RL, editors. Surgical management of sleep apnea and snoring. Boca Raton (FL): Taylor & Francis Group; 2005. Francis Group; 2005. p. 453-64.