近年.子どもの睡眠呼吸障害への関心が高まるにつれ.アデノイド肥大症の子どもの受診率も徐々に増加しています。 しかし.受診されるお子さんからすると.過去にアデノイド肥大症と診断されたことがあるお子さんがほとんどで.親御さんも手術が必要と言われ.中には大病院に何度もお子さんを連れてきて.手術治療を受ける決心がつかないお子さんもいらっしゃいます。 アデノイド肥大の子どもたちが適切な治療を受けないと.多くの後遺症が残ります。 長期にわたる呼吸閉塞と開口呼吸のため.アデノイド肥大症の小児は筋フィードバックに対する生理的適応を経験し.頭位が変化し.その結果.頸部と顔面の軟部組織が受動的に深く広がり.骨格の発育に変化が生じ.顎顔面領域の異常発育とアデノイド顔貌の出現につながる。 肺胞換気不足と気道閉塞による低酸素血症により.肺動脈の収縮と肺動脈圧が上昇する。 肥大したアデノイドが耳管の咽頭口を塞ぎ.分泌性中耳炎を引き起こす。 後鼻孔が閉塞しているため.鼻粘液が逆流しにくく.子どもの副鼻腔炎を悪化させ.副鼻腔炎を長引かせ.治りにくくする。 さらに重要なことは.長期の睡眠時低酸素症が子供の身体的・知的発達に悪影響を及ぼすことである。 成人の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の研究が進むにつれ.アデノイド肥大症の子どもは開口呼吸により鼻の機能が部分的に衰え.鼻の発達障害や大人になってからの鼻腔の過度の狭窄につながることがわかってきました。 また.開口呼吸による顎の発育比の異常は.成人の閉塞性睡眠時無呼吸症候群における咽頭狭窄の重要な原因でもある。 Zhang Liqiang, Department of Otorhinolaryngology, Qilu Hospital, Shandong University アデノイド肥大症の小児に対する外科的治療の受け入れに影響する主な理由の1つは.アデノイドと扁桃腺の外科的除去後の免疫力の低下を親が懸念していることである。Amorosらは.小児のアデノイド掻爬術後.血清IgAとIgG濃度は低下したが.小児科における体液性免疫の正常範囲を下回ることはなく.免疫グロブリンレベルはこれらの小児の一部で術後4ヵ月後に回復し始めたと報告している。 Bockは.扁桃摘出術後.他の末梢免疫臓器の代償作用により.免疫グロブリン濃度は低下するものの.正常範囲を下回ることはなく.一定期間後には回復すると結論している。したがって.扁桃摘出術は体液性免疫系のいくつかの側面に変化を引き起こすが.これらの変化は臨床的に重要ではなく.免疫異常の疾患を引き起こすことはない。 免疫障害を引き起こす。 アデノイド肥大に対する手術は.そのメリットと子どもの状態に照らして評価すべきである。 アデノイド肥大に伴うリスクよりも.免疫学的効果によるメリットの方が大きい場合に.アデノイドの外科的切除を考慮すべきである。 重症でない場合は.横向き寝.鼻ステロイドの塗布.副鼻腔炎の積極的治療などの保存的治療が用いられる。 睡眠を科学的かつ客観的に評価するためには.睡眠ポリグラフ検査が望ましい。 また.当院の臨床では.アデノイド肥大症児の長期にわたる口呼吸により.鼻腔の発達障害が廃用されることが多く.それは主にアデノイド肥大症児の下鼻甲介のほとんどが大きくないことに現れており.下鼻甲介肥大症児は手術時にアデノイド肥大があまり重篤でないことが判明している。 したがって.下鼻甲介過長症の小児に対しては.鼻ステロイドによる保存的治療が考慮される。 重度の睡眠障害のある小児は.手術による治療が必要である。 アデノイド切除術は通常3～4歳以降に行われますが.症状の重い小児では年齢制限なくできるだけ早期に手術を行うべきです。 現在.当院では主に3種類のアデノイド切除術を行っている。 1つ目は経鼻的アプローチで.単純なアデノイド肥大症に適している。 小児の体位は横になり.術者は小児の右側に立ち.内視鏡モニターは小児の頭の前に置かれる。 処置は通常の内視鏡副鼻腔手術の方法で行われた。 両鼻腔の粘膜は完全に収束させ.鼻腔狭窄の場合は両側の下鼻甲介を適切な骨折によって外側に移動させた。 片方の鼻腔に0度経鼻内視鏡を導入し.もう片方の鼻腔に切開吸引器を導入してアデノイド切除術を行った。 アデノイド切除後.鼻腔内に綿パッドを入れて止血し.綿パッドを除去しても出血が活発な箇所があれば.電気ナイフによる電気凝固で止血した。 手術終了前には.術後の鼻腔癒着を防ぐため.鼻中隔と下鼻甲介の間に止血用ダマスク片を挟んだ。 経鼻アプローチの利点は.内視鏡がアデノイド組織に十分にアクセスできるため.切断吸引によるアデノイド組織の除去の詳細を正確に視覚化できることであり.特に後鼻孔に突出したアデノイドの除去に有利で.アデノイド上部の組織を完全に除去することができる。 アデノイドの外傷による出血に対処しやすく.下鼻甲介肥大などの鼻閉要因の同時管理が可能です。 経鼻ルートの欠点は.鼻中隔彎曲症や鼻の発達が狭い患者では器具や内視鏡へのアクセスがより困難であること.術後に鼻の癒着が起こりやすく.出血量が多い場合に水晶体が血液で汚れやすいことである。 軟口蓋が咽頭後壁に近いため.下部アデノイド組織の露出が悪く.摘出や止血がやや困難である。 また.扁桃摘出術を同時に行う場合は.手術中に仰向けの姿勢に変える必要がある。 2つ目は経口的手術で.アデノイドと扁桃摘出術を同時に行う場合に適しています。 全身麻酔終了後.患者を肩当てをした平臥位とし.頭部を後傾させ.術者は患者の頭側端に座り.経鼻内視鏡モニターを患者の右側に設置する。 中咽頭の露出にはコッターを使用し.ルーチンの扁桃摘出後.中咽頭から鼻腔に沿ってカテーテルを引き.軟口蓋を引き上げ.口腔から70度の経鼻内視鏡を導入して上咽頭を露出させ.カテーテルに沿って後鼻腔の位置を検索し.両側の丸い枕を側方に露出させた。 まず.カッターアトラクターの刃を丸柱の方向に戻し.丸柱に隣接するアデノイド組織を丸柱の内側に沿って切除し.丸柱の輪郭を露出させた後.後鼻孔を閉塞しているアデノイドを後鼻孔方向に切除したが.アデノイド組織の一部が鼻腔後端に突出している可能性があるため.カッターアトラクターの刃の先端を鼻腔から下鼻甲介に伸ばし.下鼻甲介とアデノイドの間にある下鼻甲介までカッターアトラクターの刃を通す必要があることに注意し.アデノイドを上咽頭まで押し込み.鼻の外側から上咽頭に向かって切除した。 上咽頭切除術です。 そうしないと.アデノイドを上咽頭から鼻腔後端に向かって切除した場合.アデノイドが鼻腔後端の解剖学的構造を塞ぐために.下鼻甲介後端.中鼻甲介後端.鼻中隔後端が傷つきやすくなり.鼻出血がコントロールできなくなったり.後鼻孔が狭窄したりする。 同様に.丸みを帯びた後頭部付近と後鼻孔の反対側のアデノイド組織も切除します。 最後に.鼻中隔後端と上咽頭中央部のアデノイドを切除します。 アデノイドが大きくなりすぎていて手術の邪魔になる場合は.まずアデノイドの真ん中から膨らんでいる組織を表面的に切除し.その後.上記と同じ方法で手術を続けることができます。 このような順序で手術を行うことで.円枕や後鼻孔などの重要な部位のアデノイド組織を切除する際の視野が明瞭になり.術野の血液量が多いために切除深度の判断が損なわれることもありません。 また.丸柱後頭部内側のアデノイド組織はそれほど厚くないため.切除深度の位置決めが容易であり.このレベルに沿って中間部まで切除することで.切除レベルが深すぎて大出血を起こしたり.椎骨前突筋を傷つけたりすることを防ぐことができる。 吸引カッターを使用する際は.吸引カッターをアデノイド組織に押し付けず.アデノイド組織から少し離し.吸引カッターの吸引力を利用してカッター先端に吸い込まれた組織を除去する。 吸引カッターが組織に押しつけられると.切除深度のコントロールがしにくく.アデノイド深部の血管を傷つけやすくなり.出血のコントロールが難しくなる。 切除の深さをコントロールするために.吸引器を使用する際.マウスピースや患者の歯.硬口蓋の後縁を吸引器の支点として使用することで.吸引器を安定させることができ.切除の深さが急に深くなったり浅くなったりするのを防ぐことができます。 アデノイド切除が終了したら.中咽頭充填口から綿球またはガーゼの小片で上咽頭を圧迫する。 1-2回繰り返した後.出血が活発であれば.電気ナイフによる電気凝固で止血することができる。 止血中は助手が鏡を持って術野を露出させ.術者は片手で吸引して血液をきれいにし.もう一方の手でメスを使って出血点を素早く優しくクリックして止血する。 その後.数分間圧迫して止血します。 手術終了前には.中鼻甲介と下鼻甲介の後端までが完全に露出し.後鼻孔にアデノイドが残っておらず.丸い枕が無傷で.上咽頭気道が広々としていて.出血が活発でない野を作る。 アデノイドの除去にプラズマシステムを使用する場合.除去の順序は切開吸引とは少し異なる。 プラズマ手術は基本的に無血であるため.アデノイドを輪郭に沿って除去することができ.除去の深さはカッター吸引よりも深くすることができるため.アデノイドをより完全に除去することができます。 アデノイドの血漿除去は.アデノイドの最下部から椎骨前筋膜の表層まで.そしてそのレベルに沿って下から上へ.左から右の順序で行うことができる。 出血があるときはいつでも止血する。 組織を除去するためにプラズマを使用する際は.先端をアデノイド組織から少し離し.押し付けないように注意する。 組織を除去するためにブレードの側面を使用する場合は.ブレードの背側をアデノイド組織と接触するように動かし.ブレードの詰まりを最小限に抑える。 プラズマ手術は.その無血性.明瞭な視野.正確な切除により.術後の再発を最大限に防ぐことができる。 プラズマ手術は切開吸引よりもアデノイドの除去に時間がかかるが.止血のための圧迫がないため.総手術時間は切開吸引と同程度である。 現在.プラズマカッターヘッドのコストが高いため.その普及と人気は限られている。 アデノイドを摘出する経口腔ルートは視野が広く.両側の円形枕と後鼻孔を同じ視野ではっきり見ることができる。レンズが血液で汚れにくく.頻繁に内視鏡に出入りする必要がない。手術スペースが広く.摘出や止血に便利である。 鼻腔を通らないので.鼻腔癒着などの術後合併症がない。 患者の術後症状の改善も早い。 経鼻ルートと比較すると.鼻腔後端深部のアデノイド組織を切除する場合.内視鏡が患部から遠くなり.切削吸引装置の先端が術者の視野に対して後方になるため.切除の細部が経鼻ルートほど明瞭に観察できない。 第3のアプローチ：経口・経鼻併用アプローチ。 0度経鼻内視鏡を鼻腔から後鼻孔に導入し.頭部湾曲型切除吸引装置を口腔咽頭から後鼻孔に伸ばして切除を行う。 この手術法は.第一の手術法と第二の手術法を組み合わせたもので.細部まで描出できない後鼻孔のアデノイドの切除において.経鼻ルートの欠点を克服し.広い手術スペースと明瞭な視野を確保することができる。 しかし.内視鏡が鼻腔内を通過する必要があるため.鼻中隔彎曲症や鼻腔が狭い場合には血液が付着しやすい。 術後の鼻粘膜反応は第一の手術法よりは軽いが.粘膜の腫れは残る。 したがって.この方法は鼻腔の広い年長児に用いられることがある。 アデノイド切除術では.耳管咽頭開口部の粘膜の損傷を避けることと.出血の管理に特別な注意が必要である。 経鼻内視鏡下アデノイド切除術は.直視下で行うことができるため.耳管咽頭開口部の損傷を避けることができる。 アデノイド肥大症による分泌性中耳炎は.アデノイドが丸みを帯びた後頭部に圧迫され.耳管咽頭開口部が狭くなることが原因であることが.臨床経験からほとんどである。 アデノイドを外科的に除去すると.後頭部の圧迫が緩和され.耳管開口部を開くことができます。 ほとんどの場合.後頭部そのものを治療する必要はありません。 理論的には.後頭部内側のリンパ組織の一部を切除しても.耳管咽頭開口部の粘膜の完全性には影響せず.咽頭開口部の閉鎖は生じません。 しかし.後頭部内側の外傷がアデノイド体の外傷と瘢痕癒着を形成すると.咽頭開口部が異常に開口することがあり.その対処は困難です。 アデノイドの手術で出血しやすい部位は通常2つある。 一つは.後鼻孔に近い上咽頭の頭頂壁にある。 この部位には小さなアデノイド血液供給動脈が左右対称に分布している。 深く切除すると出血しやすい。 もう1つは.上咽頭と中咽頭の接合部の後咽頭壁にある。 この部位には拡張した細い血管が見られることがある。 軟口蓋の前方に位置するため.上咽頭気道への影響はほとんどない。 この部位のアデノイド組織をあまり切除する必要はない。 出血の位置が低く.中咽頭からの電気凝固による止血が容易であるため.出血のコントロールが容易である。 アデノイド外傷による出血が電気凝固で止血されることがあるが.凝固すればするほど出血が多くなり.このような状況にはいくつかの理由がある。 まず.出血点は深部組織に埋もれており.表面から直接電気凝固することは困難である。 したがって.アデノイドを切除する際には.切断用吸引器を組織に強く押し付けるのではなく.深部の血管を傷つけないように.組織の表面から少し離す必要がある。 この種の出血は.吸引器を使って組織深部の正確な出血点を検出した後に凝固させる必要があり.助手と術者の良好な連携が必要である。 もう一つの状況は.電気凝固中に血液を除去できなかったために止血効果に影響が出ることである。一般的に言って.術野が明瞭で出血点がはっきりしている限り.電気凝固はよりよい結果を得ることができる。 もし電気凝固による出血が繰り返されるようであれば.低血圧をコントロールした後に圧迫による止血を考慮し.必要であれば圧迫綿球にエフェドリンやペイドレニンを加えることで.よりよい結果を得ることができる。 われわれの経験では.ほとんどの外傷性出血は局所的な圧迫だけで効果的にコントロールできる。 一般に.術中の創部出血は患者の年齢と局所の炎症状態に関連している。 年長児は年少児よりも出血しやすく.年長児ではアデノイドが萎縮する傾向があるため.過剰な出血を防ぐためにアデノイド腺の切除はやや控えめに行うことができる。 アデノイドの炎症がより重度で.膿や鼻水の炎症が多い場合は.炎症が十分にコントロールされてから手術を行うことで.出血を抑えることもできます。