直腸膣瘻（RVF）は.肛門科や産科・婦人科において.稀ではあるが危険な疾患であり.主な臨床症状は膣からの排便.重症例では排便がコントロールできないことである。 通常.自己治癒することはなく.外科的な介入を必要とします。 RVFは複雑で多様な性質を持ち.術後感染や再発の発生率が高いため.再手術は困難である。 瘻孔の大きさ.位置.原因によって.様々な治療法があります。 病因：RVFの原因は.まず出生時の外傷であり.次いで感染症（細菌性.リンパ肉芽腫）.悪性腫瘍.特に放射線治療と子宮摘出術で補った外科的外傷.炎症性腸疾患などである。 分類：RVFは現在.国際的に瘻孔の大きさ.位置.病因により単純型と複雑型に分類されています。 瘻孔の大きさは2.5cmと定義されています。 位置は.高.中.低の3種類です。 高とは瘻孔の腟側が子宮頸部の高さ以上にある場合.低とは瘻孔の直腸側が歯状線以下.腟側が陰唇綱以下にある場合.中とはその中間にある場合である。 2.5cm以上の瘻孔.高位.炎症性腸疾患によるもの.再発性RVFは通常複雑で.それ以外は単純です。 診断： RVFの診断は比較的容易で.通常.臨床症状に基づいて行われます。 1.炎症性腸疾患による瘻孔を除外するために.慎重に病歴を聴取する。 2.身体検査：直腸指診.膣指診で瘻孔の位置を明らかにし.瘢痕の有無など瘻孔周囲の組織も調べることができます。 3.補助的検査：経直腸・経膣内超音波検査は低～中等度のRVFに適しており.MRIは高度のRVF患者に適しています。 治療：RVFは通常外科的治癒を必要とします。 外科的治療には準備過程が必要で.通常.局所の炎症などをコントロールするために3-6ヶ月間の投薬が推奨されます。 RVFの外科的修復は.糞便迂回術から経膣.経直腸.会陰.経腹.パッチ.自己組織修復.さらには腹腔鏡による高い瘻孔の修復まで様々です。 瘻孔の大きさ.位置.病因.再発瘻孔かどうかによって.アプローチ.アクセス.修復材料が決まります。 1.単純なRVFに対しては.経直腸的フラップ前進術が肛門外科医に人気の治療法です。 重要なのは.RVFの直腸側を切除して閉じ.高圧側を血液供給の良い粘膜ループでカバーすることです。 直腸前壁の完全性を保つため.瘻孔に隣接する組織を十分に解放し.周囲の組織レベルを注意深く確認し.瘻孔と周囲の瘢痕をそのまま除去する必要があります。 慎重に止血した後.直腸粘膜ループの良好な血液供給で瘻孔を覆い.RVFを修復するために組織間の十分な血液供給を維持するために無張力縫合を行う。 2. 複雑な瘻孔に対して 修復の鍵は.糞便路を迂回して瘻孔を開き.瘻孔の炎症を軽減する。 ZSUの経験では.大腸や回腸のダブルルーメンストーマを使用します。 修復方法としては.大きな卵膜タンポナーデ.薄い大腿筋移行ループ.血管先端のある腸漿筋ラメラの使用.直腸前進フラップ法などがあり.非常に有効であることがわかります。 修復のポイントは.腸と膣の癒着を切り離し.腸と膣を別々に修復することです。 修復後に腸が膣に再癒着し.RVFの再発を招くことがないよう.修復後に血管の先端を持つ組織のループを使用することが重要です。 3.先天性RVFは先天性肛門奇形を伴うため.経腹手術による直腸切株の遊離＋肛門形成術しか行えない。 先天性RVFの場合.まず直腸膣中隔を分離し.手術中に瘻孔周囲の直腸壁と膣壁を完全に剥離して解放し.直腸の盲端は完全に解放し.恥骨筋輪を明確に露出し.瘻孔周囲の瘢痕組織を完全に除去して直腸壁と膣壁の欠損部を緊張のない状態にし.直腸縫合と膣縫合の欠損部をそれぞれ吸収性縫合で縫って瘻孔修復すると考えます。 良好な治癒が得られる。 4.炎症性腸疾患によるRVFの場合 RVFの局所修復は.疾患が内科的にコントロールされ安定していれば成功しやすいですが.それでも再発率は高く.瘻孔が再発した患者の半数近くはさらに外科的治療が必要です。 結論として.RVFは患者に大きな精神的ストレスを与える苦痛な疾患であり.また外科医にとっても.RVFを完全に治癒させるために.その部位.大きさ.病因に応じて適切なタイミングと手術方法を選択することが大きな課題となっている。
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