直腸膣瘻の治療には多くの方法がありますが.中には複雑すぎてケアが難しく.治療費も高額になるため.患者さんに受け入れてもらうことが難しいものもあります。 この10年間.当院では中低位直腸膣瘻の治療に経会陰修復術を用い.より良い結果を得ることができました。
1.一般的な情報
1996年から2005年まで.経会陰修復術を用いて直腸膣瘻を治療した15例.平均年齢28歳（20-74歳）.瘻孔径最大75px.最小37.5px.このうち10例は小児期から発症したが原因不明.1例は高齢者で糞便の治療歴がある 1例は高齢者で.便の通過障害による傷害であった。 他の4件は.直腸がんの患者さんが2件.子宮頸がんの患者さんが1件で.手術と放射線治療後でした。 診察前の修理回数は平均3回であった。 全例に術前の肛門科検査.肛門鏡検査.大腸造影検査.瘻孔断端の病理組織検査が行われた。 術後のフォローアップは外来または電話で行われた。
2.適応症：単純な中低位の直腸膣瘻に用いる。
3.禁忌：局所または貯蔵袋の急性炎症.放射線治療.腫瘍性または直腸クローン病による直腸膣瘻。
4.方法
直腸膣瘻の経会陰修復術。
①術前の定型腸管準備（直腸癌の場合と同じ）.硬膜外持続麻酔.切頭位.タオルの定型消毒.ヨードガーゼを膣直腸に3回に分けて入れ.それぞれ3分間安静。
②1％リドカインまたはパリカルシトニン入り生理食塩水を1：5000の溶液で瘻孔周囲と直腸膣隔膜粘膜下層に浸潤させ.出血を抑えます。
③ナイフで肛門と恥骨前面の間を湾曲切開し.直腸と膣の間を直腸膣瘻まで鋭く皮下剥離し.上皮化した膣壁組織をすべて除去します。
④直腸欠損部は0ゲージの絹糸を断続的に縫合し.さらに断続的に内縫合して閉鎖します。
⑤挙筋は1号絹縫合糸で断続縫合し補強します。
⑥膣後壁を3-0エチコンビクリル吸収性縫合糸で断続的に縫合する。
⑦リザーバーパウチの壁がある場合は剥がし.全縫合で空洞を閉鎖する。
⑧直腸膣別突の間に皮膚片を入れて排液し固定した後.ヨードファーガーゼを会陰部創に3～5回外付けし.1回3分置いてから4号絹糸の断続縫合で会陰部創を閉じ.外からガーゼで覆って固定。
⑨膣内に乾いたガーゼを入れ.直腸内に滅菌バッグに接続したゴムチューブを入れて排液し.注意して固定する。
⑩術後は漢方薬を煎じた座浴で毒素を払い.血液循環を活発にして瘀血を取り除き.腫れと痛みを抑える。1日2回膣内ガーゼを交換してできるだけ乾いた状態にする。直腸内クロルヘキシジン痔坐剤を毎日1カプセル入れる。5～7日間絶食して支持療法と有効な抗生物質治療をする。7～10日間便をコントロールする。通常24時間後にスキンピースを引き.直腸内ゴムチューブを入れる 3～5日後に抜糸し.会陰部の傷は治るまで毎日交換し.1週間後に抜糸するのが一般的です。
5.結果
このグループの患者は.腫瘍と放射線治療を受けた患者とクローン病の患者を除いて.すべてステージIで治癒した。 平均入院日数は9日（7～13日）.平均追跡期間は24ヶ月（12～30ヶ月）でした。 追跡期間中.再発例は確認されず.成功率は73％であった。 このグループの治癒した患者の術後の肛門機能をParks肛門失禁グレーディングシステムに従って評価したところ.肛門失禁は発生しなかった。 治癒した患者の術後の満足度は100％であった[5]。 また.術後の胃腸のQOL指数に有意な改善がみられた[6]。
II.考察
直腸膣瘻の発生率は.海外では肛門瘻の5%未満と推定されている。 その発症には先天性因子と後天性因子の両方がある。 先天性要因は.直腸が膣内に異常に開口する肛門低形成によるものが多く.先天性直腸膣瘻は約12%に報告されている。 後天的要因としては.
①感染症（クローン病.肛門周囲膿瘍.バルトリン腺感染.憩室炎.鼡径リンパ肉腫.HIV潰瘍.結核など）.
②外傷（出産時の外傷による直腸膣瘻が11～20％文献報告されており.陣痛時の側切開や会陰部の断裂が最も多く.次が直腸膣瘻に至る要因であった。
診断に関しては.ガスや便が膣から排出される場合は.瘻孔の存在を疑う必要があります。
①原因の特定：詳細な病歴は原因を特定するのに役立ち.患者の腸管制御状態を記録しておく必要があります。
瘻孔の有無を判断する：低位で大きな瘻孔は身体検査で発見できるが.小さな瘻孔は他の検査が必要で.例えばメチレン染色は綿栓を膣に入れ.メチレン染色1mlと1％過酸化水素水39mlを直腸に注入し.栓を外して染色を観察して瘻孔の有無を判断する；高い瘻孔を発見する場合は膣撮影が有用である。
③排便検査は.大きな瘻孔の位置や肛門括約筋の機能を調べることができます。
④括約筋検査は.すべての直腸膣瘻患者の診断において必須のステップであり.特に出生時の損傷による直腸膣瘻患者は.括約筋の損傷により失禁することが考えられます。 さらに.失禁の症状が瘻孔によって隠蔽されることもある。 したがって.隠れた損傷を明らかにし.手術による修復計画を立てるためには.身体検査と肛門生理検査（肛門内超音波検査.直腸マノメトリー.陰部神経電位など）が重要である。
⑤肛門鏡検査は直腸膣瘻の確認だけでなく.直腸粘膜の可視化も可能です。 直腸膣瘻の原因を特定するために.病変の有無にかかわらず.瘻孔縁の粘膜の生検を行います。
直腸膣瘻は.瘻孔の原因.大きさ.位置によって.低位.高位.単純.複雑と分類されます。 低位直腸膣瘻は直腸口が歯状線より少し上.膣口が唇靭帯にあるもので.高位瘻は膣口が子宮頸部の近くか後ろにあるものです。 中間瘻は.低位瘻と高位瘻の中間の瘻です。 単純瘻孔は.外傷や感染によって生じた低い瘻孔で.複雑瘻孔は.放射線治療.腫瘍.炎症性腸疾患.再発瘻孔によって生じた高い.直径が大きい瘻孔です。
低～中等度の単純直腸膣瘻の治療には.経肛門的修復.経膣的修復.経腹膜的修復.経括約筋的修復（York and Mason）.経肛門的nudge flap修復.経腹膜修復.組織移植やパッチングなどの多くの外科的アプローチがある。 直腸膣瘻は単純な瘻孔切開や切開で治療すべきではないというのが一般的な見解であり.会陰切開はある程度の肛門失禁を引き起こす可能性があるため.多くの外科医やすべての婦人科医は直腸膣瘻の経膣修復を好む。
しかし.直腸側に高気圧が存在するため.直腸瘻の開口部が完全に閉じなければ.膣内でどんなに慎重に手術を行っても失敗は避けられません。経括約筋修復.経肛門ナッジフラップ修復.経腹膜修復.組織移植やパッチングは困難で要求が高く.特に地方では多くの合併症を伴い.費用が高く.患者の受容性が低くなります。
長年の臨床経験から.以下のように考えています：
①直腸膣瘻に対する経会陰修復は.インフラ面での負担が少なく.外傷が少なく.回復が早く.費用が安く.地方の一次病院での普及に適しています。
②経会陰修復術は.挙筋を引き寄せることができるため.局所の緊張が緩和され.局所の血液循環が良くなり.修復した傷の治癒力が高まる。
③括約筋を切断する必要がないため.ロックアイ変形や肛門失禁を回避でき.保護ストーマも必要ありません。
④経会陰修復術は.括約筋の欠損を同時に修復できるため.複数回の切開に伴う合併症を軽減することができます。
⑤経会陰修復術では.直腸瘻と膣瘻を完全に分離すると同時に修復できるため.手術中に患者さんを寝返らせる必要がない。
また.術後に直腸に入れたゴムチューブによって腸内のガスや液体を体外に排出するため.修復した傷の治癒に影響を与える直腸内圧亢進も抑えることができます。
しかし.直腸膣瘻の修復後の成功率が低い理由は.局所や収納袋の急性炎症.放射線治療.腫瘍性疾患や直腸クローン病などであり.さらなる検討が必要である。