低位直腸癌術後の直腸膣瘻は.臨床的な発生率は1％未満と比較的まれな合併症ですが.臨床的な管理が非常に難しく.しばしば再発しやすい合併症であり.本疾患の治療の指針となる高いエビデンスレベルの臨床ガイドラインが存在しません。 参考までに 1.直腸膣瘻の発生を防ぐための術中の慎重な分離と操作 直腸癌低位手術時の手術損傷や膣への吻合部損傷は直腸膣瘻の重要な原因であり.術中の損傷を最小限に抑えることは重要な点である。 第一に.膣壁を傷つけないように手術中に慎重に分離すること.腸間膜全摘術を行う際には.直腸の十分な遊離を得るために後側と両側に加えて前側にも括約筋を十分に露出すること.第二に.閉鎖器具を用いて直腸切株を閉じる際や.腹腔鏡下に直腸遠位部を直線カッターで切断する際には.打つ前に助手に膣内に指を入れてもらうことができる 第三に.吻合の際.助手は傷害の可能性を減らすために膣を持ち上げる必要もあり.持ち上げることが明らかでない場合は.吻合部位の膣の部分的な関与を避けるために直腸の後面から吻合することができる。 術後の直腸膣瘻の大部分は直腸癌に対する低位前方切除術の際に発生し.リング型吻合の使用と関連するものである。 Kosugiらが報告した直腸膣瘻16例のうち6例は吻合部からの漏れが原因で.局所膿瘍を形成して膣後壁を圧迫・貫通し直腸膣瘻を形成している。 第5に.腸間膜全摘術を行った場合.吻合部が非常に明確でない限り.吻合部瘻孔の発生や骨盤内膿瘍の形成を抑え.直腸膣瘻の発生を予防するために.通常予防的にイレオストミーが必要である。 2.吻合後に膣の損傷が見つかった場合は.吻合部を切除してコロポトミーを再施行する必要がある 吻合後.吻合リングに膣壁の組織がないか慎重に確認する。 筆者は直腸低位手術を行う前に膣準備後に後腟壁にゲンチアンバイオレットを塗布するが.これは手術中に吻合や閉鎖により誤って腟壁を損傷した時点で容易に発見できる。 あるいは.膣の検査を行い.膣の損傷があれば.直腸と膣の間に癒着があるように見えることがわかるので.これは膣の損傷の可能性があると考え.注意する必要があります。 膣損傷が見つかった場合.術中修復だけでは満足度が低く.引き続き吻合部の遊離・除去を行う必要があります。 直腸切株を閉鎖器具による腹腔内閉鎖で切断した後に吻合できれば.吻合後の肛門機能がより満足できる場合があり.腹腔内で吻合を完了できない場合は肛門牽引アウトによる直腸肛門吻合を行います。 本吻合完了後.イレオストミーや 横向き人工肛門とし.ストーマを戻す時期は通常.術後3～6ヶ月を選択します。 適切な管理を行えば.術後に直腸膣瘻が発生する可能性は非常に低くなります。 術中に直腸障害が認められず.術後に直腸膣瘻が発生した場合は.通常.経会陰ストーマを使用し.その後は自然治癒を待つことになります。 小杉らは直腸癌後の直腸膣瘻を迂回ストーマのみにした場合の自己治癒率は42.9％と報告しているが.この自己治癒した患者はすべて膿瘍を合併した吻合部漏れが直腸膣瘻になった患者で.膣壁の損傷がある患者はストーマの恩恵を受けられなかった。 単純な直腸膣瘻の患者さんで.原因が明らかに膿瘍を合併した吻合部瘻孔である場合は.転用ストーマを必要とせず非手術で経過観察が可能ですが.膣壁損傷.膣壁部分切除.原因不明の場合は.選択的外科的修復を必要とする転用ストーマが必要と考えられます。 直腸膣瘻の修復の鍵は.直腸前壁を再建し.直腸および肛門管部の「高圧ゾーン」を回復することである。 ストーマがあっても.吻合部周囲の手術痕.慢性炎症の存在.修復に利用できる組織が限られていることから.直接修復すると過度の緊張が生じ.組織への血液供給が不十分になるため.修復のみの治療は成功しにくい。 中越らは低位直腸癌の手術後に直腸膣瘻の会陰修復に成功した4例を報告しているが.直腸膣瘻の会陰修復の成功率は高いとは言えない。 このタイプの直腸膣瘻に対しては.大陰唇筋膜フラップか大腿薄筋のインターポジションを選択できるが.大陰唇筋膜フラップは組織が少なく.フラップ長に制限があるため.吻合部が歯状線より2cm上に位置する場合は本手術は難しい。 大陰唇筋移動術の成功率については.報告に一貫性はなく.一般的には67～94%とされている。 より長く.より多くの組織を持つ大腿筋の内挿術を用いれば.より高い吻合力で直腸膣瘻を修復できるが.成功率の報告は少なく.一般的には80%程度と考えられている。 インターポジション手術後の失敗率は30～50％程度ですが.経会陰手術を受ける患者さんにも受け入れられやすいため.選択肢のひとつになり得ます。 4.間膜手術が失敗した場合.経腹腔瘻造設術と結腸肛門ドラッグアウト吻合が必要 間膜手術が失敗した場合.経腹腔瘻造設術と結腸肛門ドラッグアウト吻合が必要で.侵襲が大きく.手術も難しく.手術合併症も多いが.術後の成績がよく.成功率は90%以上に達し.Rexらも再吻合の成功率が最大100%と報告しています。 この手術は直腸膣瘻の治療の最終手段として用いられることが多く.それでも不成功の場合は永久回腸瘻が必要となる。 直腸膣瘻は低悪性度直腸癌の手術後の合併症としては比較的珍しいものですが.発生した場合には管理が難しく.患者さんの回復期間に影響を与えることがあります。 直腸膣瘻は治療するよりも予防することが重要であり.特に慎重に手術を行い.発生した場合は術中に発見し管理するように心がけることが重要である。