要旨：直腸損傷や直腸膣瘻は臨床上比較的稀な疾患であるが，発生した場合，患者に大きな身体的・精神的被害を与える。 これらは臨床的に管理が難しく，適切な治療を行わないと長期化したり，重篤な合併症を引き起こしたりすることもあり，後々の患者のQOLに深刻な影響を与える可能性がある。 したがって.直腸損傷や直腸膣瘻は積極的に治療する必要があります。 診断されたら.原因.病変の部位.病変の局所状態.患者の全身状態に応じて.適切な時期に適切な手術方法で治療し.合併症を減らし.治癒率を高め.患者のQOLを向上させる必要があります。
キーワード：直腸損傷.直腸膣瘻.診断.外科治療
直腸損傷や直腸膣瘻は臨床上比較的稀な疾患であるが.発生した場合.患者に大きな身体的・精神的ダメージを与える可能性がある。 これらは臨床的に管理が難しく.適切な治療を行わなければ容易に長期化し.さらには重篤な合併症を引き起こし.患者さんの将来のQOLに深刻な影響を及ぼす可能性があります。
I. 直腸損傷
直腸は消化管の末端部に位置し.骨盤の仙骨凹部に近く.強固な骨盤に守られているため.平時・戦時を問わず腹部外傷における直腸損傷の発生率は低いと言えます。 例えば.ベトナムに対する自衛反撃の際のわが軍の直腸損傷は.腹部外傷の5.5％～12.9％を占めるに過ぎない[1]。 また.大腸全損傷における直腸損傷の発生率も.ほとんどの文献報告で低い。 後腹膜より上の直腸損傷は大腸損傷の約9.17％.後腹膜より下の直腸損傷は大腸損傷の約8％である。 直腸内容物は糞便を形成しているため.細菌量が最も多く.直腸周囲には組織の隙間が多く.直腸損傷は尿道や仙骨の損傷と合併することが多いため.一度損傷すると非常に感染しやすく.周囲の組織に広がりやすく.治療に困難を伴う。
(1) 直腸損傷の病因
1.直腸外傷
(1) 貫通外傷（銃創.シャープス刺傷.高所からの落下時の棒状物挿入傷など）は直腸損傷の最も多い原因で.95％以上を占めている[2]。
（2）非貫通性外傷（鈍的外傷など）
（3）またぎ傷
2.医原性損傷
（1）内視鏡や電気外科の損傷
（2）バリウム検査
（3）骨盤手術損傷
（4）その他の外科的損傷
3. 直腸異物：例えば.入れ歯.歯科ブリッジ.魚骨片など 直腸損傷を引き起こす鋭利な異物の飲み込み。
（a）直腸損傷の診断ポイント
4.多くは下腹部.会陰部への外傷歴や直腸内視鏡の既往歴がある。
5.腹膜反射以上の直腸損傷では.突然の腹痛.腹圧.反跳痛.腹筋の緊張など.大腸損傷の症状が現れることがある。
6.腹膜褶曲より下の直腸損傷は.しばしば以下のような症状を呈します：
(1) 下腹部の痙攣痛.排便・排尿困難.
(2) 肛門からの出血液.これは直腸損傷の診断に重要なサインです.
(3) 会陰.尻.大腿骨の開放創からの便漏れ.
(4) 仙骨部の圧迫痛と会陰の腫れ
(5) 直腸痛や会陰の腫れ。 br /＞ （5）直腸指診.指の袖の鮮血で見える.低レベルの損傷は.損傷部位.傷の大きさと数で見つけることができます。
7.膀胱.尿道.膣の傷と組み合わせることが多く.尿に便が残ったり.肛門から尿が排出されるなどの異常が見られることがあります。
8.臨床検査：血中白血球の増加.重症の場合は赤血球.ヘモグロビン.白血球比容積の減少が見られることがあります。
9.肛門顕微鏡検査：直腸低位傷害の部位.範囲.重症度を明確に確認することができます。
10.X線検査：腹膜反射以上の直腸損傷では.時に腹腔内に遊離ガスが存在することがあります。 骨盤X線写真で骨折や異物の存在を確認することができます。 肛門管に空気やバリウムなどの物質を注入することは.感染の拡大を促進させないために絶対に禁止されています。
(ii) 直腸損傷の治療
直腸損傷の主な治療法は.糞便迂回.損傷部位の修復.直腸S状結節遠位部灌流.十分な仙骨前排水です[1]。 診断されたら.すべての直腸損傷は早期の手術で治療されるべきであり.損傷の原因.部位.重症度によって異なる治療法を選択する必要があります。
1.腹膜反射より上の直腸損傷：解剖を行って断端を見つけ.損傷が軽ければ修復を行い.損傷が重ければ切除後に端から端までの吻合を行い.吻合がスムーズに治癒するように.患者の全身状態.腸の清潔度.腹部の汚染度によって迂回近位人工肛門（一般的にはS状結腸が望ましい）を行うかどうかを決め.手術後3～6ヶ月間待つことにします。 第2段階のストーマ造設を行います。
2.腹膜反射以下の直腸損傷：粘膜に限局した損傷であれば.洗浄し.石油ゼリーガーゼで被覆し.筋層を含む損傷であれば.洗浄し縫合し.直腸全体が損傷し直腸周囲組織を含む場合は.直腸の後に会陰を切断し尾骨の一部を切除し.異物や骨折片を取り除き.出血止めと骨折部の修復を行う必要があります。 ただし.無理に修復してはいけない。 術後は十分な排液のため.直腸の周囲にドレナージチューブを留置する必要があります。 肛門括約筋の破裂がある場合は.縫合する必要があります。 術後の十分なドレナージを確保するために.会陰切開は開いたままにしておき.術後に変更することも可能である。 直腸が大きく損傷し.汚染がひどい場合は近位結腸切除術を行う必要がある。
3.医療由来の直腸損傷は.ほとんどが腹膜反射の上に発生し.時間内に見つけることができれば.すぐに手術で修復することができ.腸の準備が行われ.汚染が重くない場合は.近位人工肛門を行うことはできません。
4.周術期には広域抗生物質を使用します。
5.直腸損傷の術後治療は.主に肛門狭窄.肛門失禁.直腸壁の部分欠損を目的としています。
II.直腸膣瘻
直腸膣瘻とは.直腸前壁と膣後壁との間に形成される病的な溝である（図1参照）。 その形成は複雑であり.適切な治療を行わないと再発や後遺症を残しやすく.女性患者にとって生理的のみならず心理的にも大きな負担となり.QOLに深刻な影響を与える特殊な疾患である[3]。
(a) 直腸膣瘻の臨床像と病因
直腸膣瘻の患者は.主に膣からの便の溢流.特に下痢や緩い便の解消時.時には膣分泌物を伴って現れます。 診断は.典型的な臨床症状と直腸膣の検査に基づいて行うことができます。 場合によっては.プロービング.瘻孔造影.内視鏡検査.メラン染色検査によってさらに確認することができます。
直腸膣瘻は.原因によって先天性のものと後天性のものに分けられます。 先天性直腸膣瘻は通常.先天性肛門奇形が組み合わさってできたものである。 後天性直腸膣瘻の病因はより複雑で.以下のものがある：
1.外傷（直腸膣貫通損傷など）.
2.感染（直腸周囲膿瘍など）.
3.腫瘍（直腸癌や子宮頸癌など）.
4.炎症性腸疾患（クローン病など）.
5.医療由来の損傷：出生によるものが最も多い 最も多い[4]。 また.婦人科.大腸外科.さらには腫瘍放射線治療の臨床では.直腸膣隔壁の構造が破壊され.直腸と膣が開くような医療傷害があれば.直腸膣瘻になることがあります。
（b）直腸膣瘻治療の目的と手術の時期
直腸膣瘻治療の目的は.肛門括約筋を保護し治癒期間を短縮しながら.瘻孔を閉鎖し再発を回避することである。 瘻孔が持続し.大量の細菌を保有する糞便の慢性的な刺激による様々な程度の局所炎症を併発していることが多く.瘻孔の周囲に繊維状の瘢痕組織が形成されていることが多いため.保存的治療は不成功に終わります。 直腸膣瘻は外科的修復が唯一の治療法ですが.手術のタイミングは慎重に選択する必要があります。
1.直腸膣瘻を合併した先天性肛門閉鎖症の手術時期
瘻孔が小さく.出生後に排便困難な場合は.新生児期に迂回腸瘻を行うことができる。 瘻孔が膣口に近いようであれば.4～5歳以降に肛門形成術を行うこともあります。 膣瘻が大きく.便が自由に通過する場合は.早期の手術は必要なく.3～5歳での手術がより適切である。
2.後天性直腸膣瘻の手術のタイミング
後天性直腸膣瘻.特に内科的なものについては.患者が切望しているからといってすぐに手術しないことが重要である。 手術は炎症が治まり.瘢痕が軟らかくなるまで待つ必要があります。 瘻孔が大きい場合は6ヶ月待ちます。 また.すべての炎症は適切に排出されなければなりません。
修復手術の前に一時的な迂回腸瘻を行うかどうかは.まだ議論の余地があります。 しかし.ほとんどの学者は.迂回腸瘻は患者にさらなる負担を強いるが.治癒の可能性を高めると信じている。
(iii) 直腸膣瘻の手術方法の選択
直腸膣瘻の修復を成功させるには.手術方法の選択が重要である。 直腸膣瘻の修復には多くの手術方法がありますが.最小限のダメージで最良の結果を得るためには.それぞれの症例に最適な術式をどのように選択するかが問題です。 患者さんの全身状態に加え.瘻孔の病因.位置.大きさ.術者の経験などを考慮して術式を選択する必要があります。
先天性の直腸膣瘻は.しばしば肛門形成術などの形成外科手術によって修復されます。 出生時の傷害（誤出産）による症例の多くは低位直腸膣瘻であり.産婦人科医が専門としている経膣ルートを用いて修復することが多いようです。 その他の医学的に誘発された損傷に対しては.外科医や産婦人科医が瘻孔の位置に着目し.経腹腔.経肛門.経会陰.経膣.経肛門括約筋修復（すなわちMasonの手術[5]）など.さまざまな手術方法を用いて経験を組み合わせています。
高位および中位（特に高位）の直腸膣瘻には経腹的修復が適応される。 単純な瘻孔であれば.瘻孔を直接目視で切除し.縫合糸を重ねることで修復が可能である。 しかし.複雑な瘻孔や放射線治療後に発生した瘻孔では.Parks結腸肛門カフ吻合術か経腹的肛門引き抜き肛門切除術（Maunsell-Weir法）のいずれかが必要となる。 この2つの手術は膣壁を直腸から完全に隔離し.瘻孔形成の最も重要な要因を完全に排除するもので.1段階の手術としては成功率が高いが.複雑で手術合併症の割合が高い。
低悪性度の直腸膣瘻には経肛門的.会陰的修復術が適応となります。 直腸内前進フラップ[6]がより広く受け入れられているが.直腸膣瘻の治療には1902年にNobleが初めて使用し.1948年にLairdが100%治癒すると報告した。 最近の著者[4, 6]は.この方法は低悪性度の直腸膣瘻に対して優先されるべきであると考えている。 現在では経会陰修復はほとんど行われていない。
ほとんどすべての産婦人科医と一部の外科医は.中等度や低度（特に低度）の直腸膣瘻の経膣修復を好む。 2003年.Rahmanら[7]は15年間に出産時の傷害による39個の小さな直腸膣瘻を前者の方法で100％治癒させたと報告しています。 しかし.全体的な経膣修復では.このような満足のいく結果が得られないことが多い。
Mason法はもともと直腸瘻の修復のために考案され.その後主に直腸下部・中部腫瘍の局所切除に使用されました。1998年に難治性の直腸膣瘻4例に対するMason法の最初の報告があり.全例が一度の診察で修復に成功しました。 Mason手術後の最も深刻な合併症は.肛門失禁と直腸皮膚瘻です。 実際.これらの合併症は.術前の厳格な腸管準備と術後の食事管理.正しい切開と外肛門括約筋の解剖学的修復によって回避することができます。 <結論として.直腸膣瘻の外科的修復は外科医にとって依然として難題である。 外科医は様々な外科的アプローチに精通し.特定の症例を考慮しながら.修復が成功する可能性が最も高くなるように.適切な時期に患者にとって最適な術式を選択する必要があります。