直腸膣瘻とは.直腸が膣と連絡し.ガスや分泌物.便が膣から外に出てしまう瘻孔のことです。 漢方では「陰吹」「陰蝕」の範疇に属します。 直腸膣瘻は.肛門外科の中でも治療が難しい問題の一つです。 直腸膣瘻の治療には多くの方法がありますが.中には複雑すぎてケアが難しく.治療費も高額になるため.患者さんに受け入れられにくいものがあります。 ここ10年.当院では中低位直腸膣瘻の治療に経会陰修復術を用い.良好な結果を得ています。
その結果は以下の通りである：
I. データと方法
1. 一般的データ
1996年から2005年にかけて.経会陰修復による直腸膣瘻を15例治療し.平均年齢は28歳（20-74歳）.瘻孔径は最大75px.最小37.5px.そのうち10例は幼少時から発症したが原因不明.1例では 1例は高齢者で.糞便漏出による傷害と指尖カテーテルがあった。 他の4件は.直腸がんの患者さんが2件.子宮頸がんの患者さんが1件で.手術と放射線治療後でした。 診察前の修復回数は平均3回であった。 全例に術前の肛門科検査.肛門鏡検査.大腸造影検査.瘻孔断端の病理組織学的検査が実施された。 術後の経過観察は外来または電話にて行った。
2.適応症：単純な中低位の直腸膣瘻に用いる。
3.禁忌：局所または貯蔵袋の急性炎症.放射線治療.腫瘍性または直腸クローン病による直腸膣瘻。
4.方法
直腸膣瘻の経会陰修復術。
①術前の定型腸管準備（直腸癌の場合と同じ）.切頭位での持続硬膜外麻酔.定型タオル消毒.ヨードガーゼを膣直腸に3回に分けて入れ.それぞれ3分間安静。
②1％リドカインまたはパリカルシトニン入り生理食塩水を1：5000の溶液で瘻孔周囲と直腸膣隔膜粘膜下層に浸潤し.出血を抑えます。
③ナイフで肛門と恥骨前面の間を湾曲切開し.直腸と膣の間を直腸膣瘻まで鋭く皮下剥離し.上皮化した膣壁組織をすべて除去します。
④直腸欠損部は.絹糸を断続的に0回縫合し.その後に断続的に内縫合して閉鎖します。
⑤挙筋は1号絹縫合糸で断続縫合し補強します。
⑥膣後壁を3-0エチコンビクリル吸収性縫合糸で断続的に縫合する。
⑦リザーバーパウチの壁がある場合は剥がし.全縫合で空洞を閉鎖する。
⑧直腸膣別突の間に皮膚片を入れて排液し固定した後.ヨードファーガーゼを会陰部創に3～5回外付けし.1回3分置いてから4号絹糸の断続縫合で会陰部創を閉じ.外からガーゼで覆って固定。
⑨膣内に乾いたガーゼを入れ.直腸内に滅菌バッグに接続したゴムチューブを入れて排液し.注意して固定します。
⑩術後は.毒素を取り除き.瘀血を活性化し.腫れと痛みを抑える漢方薬を煎じた座浴を1日2回.膣内ガーゼを1～2回交換してできるだけ乾燥させる.直腸にクロルヘキシジン痔座薬を1日1カプセル.5～7日間絶食して支持療法と有効な抗生物質を投与.7～10日間整腸.皮膚片は通常は24時間後に抜き取り.ゴム管を直腸内に入れておく 会陰の傷は治るまで毎日交換し.1週間後に抜糸する。
5.結果
このグループの患者は.腫瘍と放射線治療を受けた患者とクローン病の患者を除いて.すべてステージIで治癒した。 平均入院日数は9日（7～13日）.平均追跡期間は24ヶ月（12～30ヶ月）でした。 追跡期間中.再発例は確認されず.成功率は73％であった。 このグループの治癒した患者の術後の肛門機能をParks肛門失禁グレードシステムに従って評価したところ.肛門失禁は生じなかった。 治癒した患者の術後の満足度は100％であった[5]。 また.術後の胃腸のQOL指数に有意な改善がみられた[6]。
II.考察
直腸膣瘻の発生率は.海外では肛門瘻の5%未満と推定されている。 その発症には先天性因子と後天性因子の両方がある。 先天性要因は.直腸が膣内に異常に開口する肛門低形成によるものが多く.先天性直腸膣瘻は12％程度と報告されています。
後天的要因としては.
①感染症（クローン病.肛門周囲膿瘍.バルトリン腺感染.憩室炎.鼡径リンパ肉腫.HIV潰瘍.結核など）.
②外傷（文献上.出産時の外傷による直腸膣瘻は11～20％報告されており.陣痛時の側切開や会陰部の断裂は直腸膣瘻発生の最多要因であると言われています。
③腫瘍の浸潤（直腸・婦人科両方）
④子宮摘出.低位前方切除.肛門手術.骨盤内放射線治療などの治療中の合併症。
診断に関しては.膣からガスや便が排出された場合は.瘻孔の存在を疑う必要があります。
①原因の特定：詳細な病歴は原因を特定するのに役立ち.患者の腸管制御状態を記録しておく必要があります。
瘻孔の有無を判断する：低位で大きな瘻孔は身体検査で発見できるが.小さな瘻孔は他の検査が必要である。例えば.メチレン染色は.患者をリソトミー姿勢にして膣に綿栓を入れ.直腸に1%過酸化水素溶液39mlとメチレン染色1mlを注入し.栓を外して染色性を観察することで瘻孔の存在を判断する。高位の瘻孔の発見にはバージニアグラフィーが有用である。
③排便検査では.大きな瘻孔の位置や肛門括約筋の機能を調べることができます。
④括約筋の検査は.すべての直腸膣瘻患者の診断において必要なステップであり.特に出生時の怪我による直腸膣瘻患者は.括約筋の損傷により便失禁を引き起こすことがあります。 さらに.失禁の症状が瘻孔によってマスクされることもある。 したがって.隠れた傷害を明らかにし.手術による修復計画を立てるためには.身体検査と肛門生理検査（肛門内超音波検査.直腸マノメトリー.陰部神経電位など）が重要である。
⑤肛門鏡検査は直腸膣瘻の確認だけでなく.直腸粘膜の可視化も可能です。 直腸膣瘻の原因を特定するために.病変の有無にかかわらず.瘻孔縁の粘膜の生検を行います。
直腸膣瘻は.その原因.大きさ.位置により.低位・高位.単純・複雑と分類されます。
低位直腸膣瘻は.直腸口が歯状線より少し上.膣口が陰唇綱にあるもので.高位瘻は膣口が子宮頸部の近くまたは後ろにあるものです。 中間瘻とは.低位瘻と高位瘻の中間の瘻をいう。 単純瘻孔は.外傷や感染によって生じた低い瘻孔で.複雑瘻孔は.放射線治療.腫瘍.炎症性腸疾患.再発瘻孔によって生じた高い瘻孔.直径が大きい瘻孔を指します。 低から中等度の単純直腸膣瘻の治療には.経肛門的修復.経膣的修復.経会陰的修復.経括約筋的修復（YorkとMason）.経肛門的フラップ修復.経腹的修復.組織移植やパッチングなど多くの外科的アプローチが存在する。 直腸膣瘻は単純な瘻孔切開や切開で治療すべきではないというのが一般的な見解である。会陰切開はある程度の肛門失禁を引き起こす可能性があるため.多くの外科医やすべての婦人科医は直腸膣瘻に対する経膣修復を好む。 しかし.直腸側に高圧部があるため.直腸の瘻孔の開口部が完全に閉じなければ.いくら膣内で慎重に手術を行っても失敗は避けられない。経括約筋修復.経肛門ナッジフラップ修復.経腹膜修復.組織移植やパッチングは困難で要求が高く.多くの合併症を伴い.費用が高く.特に地方では患者への受容性が低い。
長年の臨床経験から.私たちは次のように考えています：
①直腸膣瘻に対する経会陰修復は.インフラの面で要求が低く.侵襲が少なく.回復が早く.費用が安く.地方のプライマリケア病院での普及に適しています。
②経会陰修復術では.挙筋を引き寄せることができるため.局所の緊張が緩和され.局所の血行が良くなるため.修復した傷の治癒力が高まる。
③括約筋を切断する必要がないため.ロックアイ変形や肛門失禁を回避でき.保護ストーマも不要です。
④経会陰修復術は.括約筋の欠損を同時に修復できるため.複数回の切開に伴う合併症を軽減することができます。
⑤経会陰修復術では.直腸瘻と膣瘻を完全に分離すると同時に直腸と膣を修復できるため.術中に患者を寝返らせる必要がない。
また.術後に直腸に入れたゴムチューブによって腸内のガスや液体を体外に排出するため.修復した傷の治癒に影響する直腸内圧亢進も軽減されます。 しかし.直腸膣瘻の修復後の成功率が低い理由は.局所や収納袋の急性炎症.放射線治療.腫瘍性疾患や直腸クローン病によるものであり.さらなる検討が必要である。