結核の有病率は.糖尿病患者では非糖尿病患者の2〜4倍.コントロール不良群ではコントロール良好群の3倍とされています。 さらに.活動性の結核は糖尿病を悪化させ.血糖値を上昇させ.コントロールしにくくし.ケトアシドーシスを誘発することさえある。 つまり.糖尿病は結核の存続に黙々と貢献し.結核もまた.糖尿病の汚れ仕事を密かに助けているのです
この二人の仲良し姉妹は.どちらが妹でどちらが姉なのでしょうか？
つまり.この2つの病気には発生する順番があるのでしょうか？
一般に.糖尿病が結核に先行するのは約70％.結核が糖尿病に先行するのは5〜10％と言われています。 しかし.実際には.より多くのものが同時に臨床的に発見され.約50％を占めています。
つまり.糖尿病が姉妹である確率は理論上70％ですが.実際には50％の確率で双子と同時に発見されるのです。
糖尿病患者は一般人より結核になりやすいので.予防薬で少し介入する必要があるのでは？
糖尿病患者における予防的な抗結核治療の必要性については.無作為化比較試験がないため.まだ明確になっていない。 世界保健機関（WHO）は.予防的な抗結核治療の使用を推奨していません。 中国でのルールはどうなっているのか？ 当社の規定では.糖尿病.珪肺症.副腎皮質ステロイドやその他の免疫抑制剤の長期使用など.結核のリスクが高く.すでに結核菌に感染している対象者に対して予防的化学療法を実施することが定められています。
糖尿病を併発した結核の治療の中心は.2つあります。
I. 抗結核治療
ii. 血糖値のコントロール
まず.抗結核治療から始めましょう。 抗結核治療のレジメンについては.ほとんど議論がない。 しかし.抗結核治療の期間や量については.まだ議論の余地があります。
中国では.化学療法の期間は9カ月から12カ月.必要であればそれ以上と規定されています。 また.このことから.糖尿病を合併した結核の抗結核治療のコースにはコンセンサスがなく.治療期間は個々に判断されることが明らかになった。 つまり.迷ったらもっと時間をかけろ.ということです。
糖尿病を併発している場合.抗結核薬の実際の血中濃度は期待される濃度より低くなる。 そのため.血中濃度検査によって抗結核薬の投与量を調整することが提案されています。 この提案は建設的ですが.より困難で.特にわが国では単純にうまくいきません。
血糖コントロールの目標はあるのですか？
中国の2型糖尿病の予防と管理に関するガイドライン（2013年版）によると.以下のことが推奨されています。
成人の空腹時血糖値の目標は4.4-7.0mmol/L.非空腹時血糖値の目標は10.0mmol/L.糖化ヘモグロビン＜7.0％です。
実際には.結核という病気自体も.抗結核薬も.血糖コントロールの妨げになる。 したがって.設定した目標を達成することは.実はとても難しいのです。 実際には.患者さんの年齢.栄養状態.合併症などを考慮し.安全面も考慮して.とにかく目標を少し緩和しています。
グルコース低下薬の選択は.やはりインスリンより優先されます。 スルフォニルウレア系にしろビグアナイド系にしろ.よく使われるものは抗結核薬の影響を受けて.グルコース低下作用に影響を与えることがある。 一方.インスリンは代謝されず.リファンピシンを含む抗結核薬の薬物動態に影響されません。 したがって.血糖降下作用が保証されているインスリンが最良の選択であり.患者はインスリンを使うと中毒になるという噂を聞いて使用を躊躇したり.ましてや拒否したりしてはならないのです
糖尿病は結核の好姉妹であり.結核の発症だけでなく.治療や退縮にも影響する。
糖尿病と結核が合併すると.抗結核治療の経過が長くなるだけでなく.治療の失敗率も高くなり.再発率も高くなります。 糖尿病は結核治療の失敗や再発の独立した要因であることが示されています。 しかし.現在までのところ.糖尿病が結核患者の死亡率を高めるという証拠はないということは.心強いことです。 しかし.糖尿病と結核を併発した場合の死亡率は.糖尿病のない結核患者の2倍であるとの調査結果もある。
この2つは.共謀していると表現しても過言ではないほど.密接な関係にあるのです。 そのため.それらを発見し.積極的に対処していくことが医療界のコンセンサスとなっています。 そのために最も効果的なのが.双方向のスクリーニングです。
双方向スクリーニングとは？ 簡単に言えば.糖尿病患者の結核のスクリーニングと.結核患者の糖尿病のスクリーニングということです。 すべての患者は入院時に血糖値をルーチンにチェックしており.多くの無症状糖尿病患者を特定することは理にかなっています。
糖尿病患者の結核スクリーニング方法については.胸部画像診断と組み合わせた症状別スクリーニングが比較的経済的で実施しやすいという研究結果もあります。 中国医師会結核分会では.糖尿病患者には結核やその他の呼吸器疾患の発見のために.年に1-2回の胸部レントゲン撮影を推奨しています。
結論として.糖尿病と結核の相互作用とその影響は.結核対策にとって難しい問題であり.さらなる研究が必要である。