乾癬性関節炎（PsA）は.乾癬に伴う炎症性関節疾患で.乾癬性皮疹を伴い.関節およびその周囲の軟部組織に疼痛.腫脹.圧痛.こわばり.運動障害を生じ.患者によっては仙腸関節炎や脊椎炎を伴う場合もあり.病状は長期にわたり再発しやすく.進行すると関節強直や障害につながる場合もあります。 PsA患者の約75％は関節炎に先行して発疹が生じ.約15％は同時に.約10％は関節炎の後に発疹が生じます。 30～50歳をピークに年齢に関係なく発症し.男女差はありませんが.脊髄病変は男性に多くみられます。 米国では.PsAの有病率は0.1％であり.関節炎は乾癬患者の約5-7％で発生するとされています。 予備的な統計によると.中国におけるPsAの有病率は1,000人あたり約1.23人となっています。
臨床症状
罹患は漸進的に始まり.約1/3が急性発作を起こし.発症前には原因がないことが多い。
1.関節症状：関節症状は多様で.四肢の末梢性関節病変のほか.脊椎を侵すものもある。 患部の関節の痛み.圧迫感.腫れ.朝のこわばり.機能障害などの臨床的特徴から5つのタイプに分類され.そのうち6割は互換性があり.共存するタイプです。
(1) 単関節炎または少関節炎：70％が手足の遠位または近位指節間関節に発生するが.膝関節.足関節.股関節.手首にも発生し.分布は非対称である。 罹患した指（足指）は典型的なワキガで.遠位・近位指節間関節の滑膜炎や腱鞘炎による爪の病変を伴うことが多いようです。 このタイプの患者の約1/3-1/2は.多発性関節炎を発症する可能性があります。
(2) 遠位指節間関節型：5-10％の患者さんに遠位指節間関節を含む病変があり.PsAに典型的で.通常.乾癬性爪病変を伴います。
(3）破壊関節型：5％が重症型のPsAで.発症年齢は20〜30歳.患指.中手骨.中足骨の骨溶解.指関節の伸縮性重複.関節の強直や変形がみられる。 発熱や仙腸関節炎を伴うことが多く.重度の皮膚病変を伴うこともあります。
(4) 対称性多発性関節炎：近位指節間関節が15％を占めるが.遠位指節間関節や手首.肘.膝.足首などの大関節が侵される場合もある。
(5)脊椎すべり症：約5％.男性や高齢者に多く.脊椎や仙腸関節の病変が優勢で.多くは片側性で.腰痛や胸壁痛などの症状はないか非常に軽く.脊椎すべり症は靱帯骨形成として現れ.重症例では脊椎固定や仙腸関節の不明瞭化.関節腔狭窄.あるいは癒合を起こし.頚椎に影響して腕軸および軸下不完全脱臼になる場合があります。
近年では.PSAを3つのタイプに分類している学者もいます。
(i)付着部炎を伴う反応性関節炎に類似した単関節型および少関節型。
(ii) 関節リウマチに似た左右対称の多関節炎型。
(iii) 強直性脊椎炎に類似し.中関節病変（脊椎炎.仙腸関節炎.股関節炎）が主体で.末梢関節病変を伴うか伴わない脊椎炎型。
2.皮膚症状：皮膚の乾癬病変は.頭皮や四肢.特に肘や膝に発生しやすく.散在または広範囲に及び.特に毛髪.会陰.臀部.臍などの隠れた部位に注意しなければなりません。 この特徴は乾癬の診断になる。 乾癬の有無は他の炎症性関節症との重要な違いであり.皮膚病変の重症度と関節炎症の程度には直接的な関係はなく.両者の関係は35％に過ぎません。
指（足）爪病変：PsA患者の約80％が指（足）爪病変を有し.関節炎を伴わない乾癬患者の約20％と比較して.指（足）爪病変はPsAに特徴的であると言えます。 その他.爪甲の肥厚や曇り.爪の黒ずみや白濁.表面の凹凸.横溝や縦畝.しばしば皮下角化症を伴い.重症の場合は爪が剥がれることもあります。 へら絞りの爪ができることもある。
4.その他の症状
(1)全身症状：発熱.体重減少.貧血等を伴うものが若干名。
(2)全身障害：7％～33％に結膜炎.ぶどう膜炎.虹彩炎.乾性角膜炎などの眼病変.4％未満に大動脈弁閉鎖不全.一般に末期に心肥大.伝導ブロック.肺に上肺線維化.消化管に炎症性腸疾患がみられることがあるが.アミロイドーシスは稀である。
(3) 付着点炎症：特にアキレス腱と中足骨腱膜の付着部位に発生する。 かかとの痛みは.付着点炎症の現れである。
診断のポイント
1.症状・徴候
(1) 皮膚症状：皮膚乾癬はPsAの重要な診断基準である。 関節炎における皮膚病変の存在は診断が難しい。 慎重な病歴.乾癬の家族歴.小児滴状乾癬.乾癬の隠れた部位（頭皮.臍.肛門周囲など）の検査.特徴的な放射線症状は.重要な手がかりになるが.他の疾患を除外し.定期的にフォローアップすることが必要である。
(2) 指（足）爪症状：指貫状陥凹（20個以上）.爪の剥離.変色.肥厚.荒れ.爪下の横隆起.角質肥厚。 指（爪）病変は.乾癬の重要な臨床症状の一つであり.PsAに進行する可能性があります。
(3) 関節症状：1つ以上の関節が侵され.主に指関節.中足趾節関節などの手足の小関節が侵され.遠位指節間関節が最も侵されやすく.多くは非対称で硬直.腫脹.圧痛.機能障害などを伴います。
(4) 脊髄症状：脊髄病変には腰痛や脊椎強直症が含まれることがあります。
2.補助的な検査
(1) 臨床検査：本疾患に特異的な臨床検査はなく.血沈は疾患活動時に加速し.CRP上昇.IgA.IgE上昇.補体値上昇などを示し.滑液は非特異的で白血球は好中球を中心に軽度増加.リウマトイド因子陰性.少数例でリウマトイド因子と抗核抗体の低力価を認める場合があります。 HLAB27は約半数の患者で陽性であり.仙腸関節や脊椎の病変と有意に関連している。
(2)画像処理。
(1) 末梢性関節炎：末梢の関節骨の破壊と過形成の徴候がある。 末節骨遠位端の骨溶解と吸収.基部の骨棘.中節骨遠位端が浸食により尖り.遠節骨が骨棘化し.ともに「ペンシルインカップ」様の変形.あるいは「テレスコープ」様変形を生じることがあります。 変形は「ペンシルインカップ」様.または「テレスコープ」様で.患部の指節間関節腔の狭窄.癒合.強直.変形.長骨茎の脈絡骨軟骨炎などがあります。
(ii) 中関節炎：関節腔のぼやけ.狭窄.融解を伴う非対称性仙腸関節炎として現れる。 椎間孔の狭小化と直線化.非対称的な靭帯性骨形成.および隣接する椎体中央間の靭帯が骨化し.非対称な分布を持つ骨橋を形成することを特徴とする傍椎骨骨化症があります。
3.診断根拠
乾癬は.乾癬の患者さんに炎症性関節炎の症状が見られることで診断されます。 PsAの患者さんの中には.関節炎後に乾癬病変が出現する方もいるため.その診断はより困難です。 乾癬の家族歴.隠れた部分の乾癬病変の検索.患部の関節部位への注意.脊椎関節症の有無など.臨床的・放射線的手がかりに留意して診断を行い.他の疾患を除外することが必要です。
[鑑別診断
1.関節リウマチ：ともに小関節炎だが.PSAは乾癬性病変と特殊な爪の病変.指（足指）の炎症.付着部炎.遠位指節間関節への侵襲が多く.リウマトイド因子陰性.鉛筆キャップ様変化などの特殊なX症状.脊椎や仙腸関節病変がある患者もいるが.関節リウマチはほとんどが対称性の小関節炎.近位指間関節と中手指関節.手関節病変は共通である リウマチ因子は陽性で.レントゲンは関節のびらん性変化が支配的です。
2.強直性脊椎炎：脊椎に浸潤するPSA.脊椎や仙腸関節の非対称性病変で.「飛び込み」病変となることがある.高齢男性に多く.症状が軽い.乾癬病変や爪の変化などがある。 強直性脊椎炎は.発症年齢が若く.皮膚や爪の病変はなく.脊椎や仙腸関節の病変は左右対称であることが多いのが特徴です。
3.変形性関節症：どちらも遠位指節間関節を侵食するが.変形性関節症では乾癬性皮膚病変や爪病変はなく.Heberden結節やBouchard結節を認めることもある。
治療の選択肢と原則]。
PsA治療の目的は.痛みを和らげ.関節破壊を遅らせることであり.関節炎や乾癬性皮膚病変の治療とバランスを取る必要があります。
1.一般的な治療：適切な休息をとり.無理な運動や関節の損傷を避け.関節機能運動に注意し.喫煙.アルコール.刺激の強い食事は控える。
2.薬：関節リウマチの薬を指します。
(1) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：軽度から中等度の活動性の関節炎に適し.抗炎症.鎮痛.解熱.腫れ止めの作用があるが.皮膚病変や関節破壊には効果がない。 治療量は個別に設定する。1種類のNSAIDを十分量使用しても1～2週間効果がない場合にのみ他のNSAIDに変更する。効果が重畳せず.副作用が増加するので2種類以上のNSAIDの同時投与は避ける。高齢者には半減期の短いNSAIDが望ましく.潰瘍歴のある患者では胃腸の副作用を抑えるために選択的COX-2阻害薬が望ましい。 NSAIDsの主な副作用は.消化器系では.悪心.嘔吐.腹痛.腹部膨満.食欲不振.重症例では消化性潰瘍.出血.穿孔.腎系では.腎灌流低下.水・ナトリウム貯留.高カリウム血症.血尿.タンパク尿.間質性腎炎.重症例では腎不全に至る腎壊死に及び.これらの副作用があります。 また.NSAIDsは.末梢血球減少.凝固障害.再生不良性貧血.肝機能障害.アレルギー反応（発疹.喘息）.耳鳴り.難聴.無菌性髄膜炎を少数の患者さんで引き起こす可能性があります。
(2) 遅効性抗リウマチ薬（DMARDs）：病気の悪化を防ぎ.関節組織の破壊を遅らせる。 メトトレキサートは.1種類のDMARDs単独で効果がない場合.メトトレキサートとサルブタモールなどの併用療法の基本薬として使用することができます。
メトトレキサート（MTX）：皮膚病変と関節炎の両方に有効で.選択されることもある。 経口.筋肉内.静脈内投与が可能で.週1回10mgから開始し.副作用がなく.症状が悪化した場合には週1回15～25mgまで漸増する。 主な副作用は.吐き気.口内炎.下痢.脱毛症.皮疹などで.まれに骨髄抑制.聴覚障害.間質性肺の変化などがあります。 また.流産や奇形を引き起こし.生殖機能に影響を与える可能性もあります。 投与中は定期的に血液検査.肝機能のチェックを行うこと。
スルファサラジン（SSZ）：末梢性関節炎に効果を示す。 主な副作用は.悪心.食欲不振.消化不良.腹痛.下痢.発疹.無症候性トランスアミナーゼ増加および可逆性精子減少症.時に白血球増加および血小板減少症などです。 スルファニルアミドは.過敏症の患者には禁忌である。 投与中は定期的に血液検査.肝機能検査を行うこと。
オーラノフィン：四肢の関節炎に有効であり.初期用量は3mg/日.2週間後に6mg/日に増量。 主な副作用は.下痢.そう痒症.皮膚炎.舌炎.口内炎などで.その他.肝障害.腎障害.白血球減少.好酸球増多.血小板減少.再生不良性貧血などがあります。 また.末梢神経炎や脳症が起こることもあります。 副作用を避けるため.血液検査.尿検査.肝機能.腎機能を定期的に確認する必要があります。 妊娠中や授乳中の方にはお勧めできません。
D-ペニシラミン：250～500mg/日.経口投与後250mg/日の維持量に漸減する。 ペニシラミンには多くの副作用があり.長期大量投与により腎障害（蛋白尿.血尿.ネフローゼ症候群など）.骨髄抑制などが起こることがあり.タイムリーに中止することで回復することができます。 その他の副作用としては.悪心.嘔吐.食欲不振.発疹.口内炎.嗅覚障害.リンパ節の腫脹.関節痛.時には重症筋無力症.多発性筋炎.全身性エリテマトーデス.アスペルギルス症などの自己免疫疾患などがあります。 治療中は血液検査や尿検査.肝機能や腎機能を定期的にチェックする必要があります。
アザチオプリン（AZA）：皮膚病変にも有効で.通常1〜2mg/kg/日.通常100mg/日.維持量50mg/日です。 副作用として.脱毛.発疹.骨髄抑制（白血球減少.血小板減少.貧血など）.吐き気.嘔吐などの消化器反応.肝臓障害の可能性.膵炎.精子や卵に対する何らかの障害.催奇形性.長期適用による発がん性などがあります。 本剤投与中は.定期的に血液検査及び肝機能検査を実施すること。
(6) シクロスポリン（Cs）：米国FDAより重症の乾癬に対する使用が承認されている。 皮膚型および関節型の乾癬に有効で.FDAでは乾癬に対する1年間の維持療法とそれ以上の長期使用は禁止されているとされている。 通常.維持量は3～5mg/kg/日である。 Csの主な副作用は.高血圧.肝・腎毒性.神経障害.二次感染.腫瘍・消化器反応.歯肉過形成.多毛症などである。 副作用の重症度や持続時間は.投与量や血中濃度に関係します。 投与中は血球数.クレアチニン.血圧を確認すること。
(7) Leflunomide（LEF）：中等度から重度の患者には20mg/日を投与。 主な副作用は.下痢.そう痒.高血圧.肝酵素増加.発疹.脱毛.一過性の白血球減少など。 催奇形性作用があるため.妊婦には禁忌とされています。 本剤投与中は.血液検査及び肝機能を定期的に確認すること。
抗マラリア薬の使用については賛否両論ありますが.抗マラリア薬を2-3週間使用すると31％の乾癬が突然再発するという報告があり.ヒドロキシクロロキンは最小確率19％とクロロキンよりはるかに安全性が高いといわれています。 しかし.抗マラリア薬もPsA治療に適用されており.有効であると考えられています。 ヒドロキシクロロキン 200～400mg/日.本剤は蓄積性があり.網膜の色素上皮に析出しやすく.網膜変性や失明を引き起こすので.服用後約6ヶ月間は眼底検査を行うこと。 また.心臓への障害を防ぐため.使用前後に心電図を確認する必要があります。 その他の副作用として.めまい.頭痛.皮膚の発疹.かゆみ.耳鳴りなどがあります。
(3) エトレチナート：芳香族レチノイドである。 0.75～1mg/kg/日から開始し.4～8週間寛解した後.徐々に減量していく必要があります。 肝機能や腎機能が正常でない場合.または血中脂質が高すぎる場合は使用しないでください。 長期間の使用は.脊椎靭帯の石灰化を引き起こす可能性があるため.内側病変では使用を避けるべきである。
(4) 糖尿病治療薬：病状が重く.一般的な薬物療法ではコントロールできない場合に使用される。 副作用が大きく.突然の中止は重篤なタイプの乾癬を誘発する恐れがあり.中止後の再発も容易なため.一般的には使用せず.また長期間の使用もしないようにしています。 しかし.現在では.少量のグルココルチコイドが患者の症状を緩和し.DMARDが効果を発揮するまでの「つなぎ」として機能すると考える学者もいます。
(5) 植物製剤：Radix Polygoni.1日30～60mgを食後に3回に分けて服用する。 主な副作用は性腺抑制作用で.精子生産量の減少.男性不妊症.女性無月経などです。 また.食欲不振.悪心.嘔吐.腹痛.下痢.貧血.白血球減少.血小板減少を伴う骨髄抑制.可逆的な肝酵素上昇.クレアチニンクリアランス減少があらわれることがあります。 その他の有害反応として発疹.色素沈着.口内炎.爪軟化.脱毛.口渇.動悸.胸部圧迫感.頭痛.不眠症があらわれることがあります。
(6) 地方行政。
関節腔内への注射による長時間作用型副腎皮質ホルモン剤の投与。 急性の単関節炎や寡関節炎の患者に適しているが.繰り返し使用せず.1年間に3回までとし.皮膚病変部への注射は避けるべきである。 過度の関節腔穿刺は感染を合併しやすいだけでなく.ステロイド結晶関節炎を起こすことがある。
(2) 皮膚病変の局所治療薬 病変の種類や状態によって.使用する薬剤が異なります。 例えば.グルココルチコイド外用剤は一般的に軽度から中等度の乾癬に使用され.毎日.隔日または週に1-2回使用することができます。 タール系製剤は衣服の汚れや臭いがつきやすく.一般に睡眠中に服用しても皮膚刺激以外の副作用はほとんどない。 アントラリンは軽度から中等度の乾癬に有効ですが.使用の不便さと副作用があるため.普及には限界がありますが.改良された製剤があります。 ビタミンD3やカルシポトリオール（ダーレックス）の外用薬は中等度の乾癬の治療に用いられ.副作用もありますが.無味無臭で.顔や性器の皮膚.妊娠中の女性や子供には推奨されません。 タザロテン（タゾラック）は.乾癬の治療に用いられるレチノイドまたはビタミンA誘導体の外用剤で.最も顕著な副作用は.皮膚が真っ赤に着色することで.症状の悪化と間違われることが多く.一般に股間や目の周りなどの皮膚のひだには使用されないとされています。 その他.黒留分軟膏.シクロピロックスチンキ液などがあります。
3.理学療法
(1) 閉鎖的治療：外用ホルモンを使用するか.皮膚を濡らした後.不浸透性のペーストを患部に重ねます。 主に頑固な限局性乾癬病変や頭皮乾癬に使用され.広範囲の病変には使用されません。
(2) 保湿治療：皮膚の水分を保つことで.感染症やかゆみの発生を抑え.皮膚を柔軟にし.防御力を高める。
(3) 水風呂：コールタール液.シリアルオイル.エプソム塩.死海の塩などを使ったお風呂もかぶれを解消し.かゆみを緩和する効果があることがわかっています。通常は.入浴後すぐにオイルで15分以上皮膚を湿らせることが必要です。
(4）光化学療法（Psoralen Long Wave Ultraviolet Therapy PUVA）：ポソラレンを服用し.A波の紫外線を照射することでPUVAとなる。 しかし.その副作用のため.一般的には中等度から重度の乾癬の患者さんや他の治療法が無効な場合にのみ.入院の上で使用されます。 副反応として.吐き気.頭痛.めまい.かゆみ.皮膚の赤みなどがあります。 長期的な副作用としては.乾燥によるシワやオレンジピールのような皮膚の変化が現れる皮膚の老化が挙げられます。 PUVAによる治療を受けた患者は.治療中および治療後12-24時間は目を保護するためにゴーグルを着用する。 複数回の治療を受けた患者さんは.皮膚がんを発症する確率が高くなります。
4.外科的治療：機能障害を伴う関節変形を生じた患者さんには.人工関節置換術などの外科的治療を検討します。
予後】予後］
経過は一般に良好で.関節破壊や変形を伴う患者は5％未満と少数派です。 乾癬の家族歴.20歳以前の発症.HLADR3またはDR4陽性.びらん性または多関節性疾患.広範な皮膚病変は.予後不良を示唆します。
注意：具体的な薬物療法については.臨床状況を参照し.医師の指導のもと面接を受けてください。