乾癬は「乾癬」とも呼ばれ.実際には白癬の原因となる真菌感染症ではなく.皮膚に赤く白い斑点ができることを特徴とする慢性の多因子疾患である。
電柱や小さな広告によくできる乾癬は.その持続性.再発性から「最も厄介な病気」の上位に入ることが多い病気です。 しかし.乾癬の害は皮膚病変だけではありません。 近年.国内外のいくつかの研究により.乾癬が慢性腎臓病や末期腎臓病の独立した危険因子であることが判明し.「乾癬性腎症」という概念が相次いで提唱されています。
1.乾癬性腎症の発症機序
(1) 炎症反応
乾癬モデルマウスを用いた実験では.乾癬様の炎症が皮膚病変部のTLR受容体を活性化し.TLR2やTLR4の発現を増加させ.その結果.My D88タンパク質の発現を促進し.さらにNF-κB関連タンパク質の発現を活性化させることが明らかになっています。
すなわち.NF-κBp65タンパク質の発現量の増加やIκBαタンパク質の発現量の減少は.血清や腎組織中の様々な炎症因子の濃度を高め.腎ポドサイトやチラコイド細胞を傷害し.最終的に腎障害を引き起こすため.慢性腎臓病を誘発することになるのです。
(2)酸化ストレスが加わる
また.乾癬様炎症は.腎臓のNADPHオキシダーゼや誘導性一酸化窒素合成酵素の発現を上昇させ.活性酸素の過剰産生.体内の過酸化脂質の増加.抗酸化力の低下などの一連の結果をもたらし.最終的に血中クレアチニンや血中尿素窒素の上昇を引き起こすことが分かっています。
(3)免疫複合体の沈着
実験によると.血清IgA値は乾癬患者において健常者よりも有意に高く.疾患の重症度PASIスコアと正の相関があると結論づけています。 特に.中等度から重度の乾癬の患者さんでは.IgA腎症の発症リスクが有意に高くなることがわかりました。
これは主に.血清免疫複合体IgAの糸球体チラコイド膜への沈着が糸球体チラコイド細胞を刺激し.補体経路の活性化を通じて炎症因子.ケモカイン.細胞外マトリックスタンパク質の分泌を誘導し.続いて糸球体の炎症.糸球体や尿細管の間質性線維化.そして最終的には腎障害につながることが関係していると考えられています。
(4) レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の過活性化
乾癬患者では.RAASの変調とレニン-アンジオテンシン変換酵素活性の上昇が同時に認められ.腎内RAASの活性化は慢性腎臓病の進行の重要な要因の一つである。 アンジオテンシンIIとアルドステロンは小粒体動脈を収縮させ.小吸収動脈よりも大きな影響を与え.経毛細管水圧差と球体濾過率を増加させます。
次に.アンジオテンシンIIはNa+再吸収を促進するとともに.AT1受容体を活性化し.ポドサイトの傷害に直接つながるとともに.酸化ストレスを誘発し.チラコイド細胞の増殖や局所線維芽細胞の増殖による線維形成に重要な役割を果たすTNF-α.IL-6.TGF-β.血小板由来増殖因子など様々なサイトカインの過剰発現の一因となっています。
このことから.RAASの活性化は.腎線維化に関与するTGF依存性および非依存性の経路を通じて.上皮から間葉系細胞への転換を誘導することができると考えられる。
(5)内皮機能障害
血小板の活性化は.乾癬患者の血管内皮細胞において炎症反応を促進することが報告されています。 一方.いくつかの関連研究により.乾癬患者には内皮の炎症反応と内皮機能不全が存在することが示されています。 また.内皮の炎症反応や内皮機能障害は.慢性腎臓病の病態に重要な役割を担っています。
炎症反応は.腎微小血管を調節因子に対して無反応にし.腎微小血管内皮に影響を与え.白血球の浸潤を誘発し.局所炎症性因子を増加させることにより.内皮バリア機能を低下させて.腎尿細管や腎単位に不可逆な障害を与え.慢性腎臓病の発症に関与しているのです。
(6) インスリン抵抗性
乾癬とインスリン抵抗性の間には.脂肪代謝とアディポカイン.炎症性サイトカイン.インスリン受容体シグナル伝達経路など.複数の共同調節機構が存在します。
乾癬におけるインスリン抵抗性の有無は.炎症性因子の血清レベルおよび疾患の重症度に関連しています。
そのメカニズムは.インスリン抵抗性が.腎血流動態に影響を与え.炎症性サイトカインを放出し.腎小胞体ストレスを増大させることにより.内皮機能障害.血管透過性増大.糸球体毛細管圧上昇.チラコイド過形成.腎肥大.内皮細胞増殖などの腎障害を引き起こすというものである。
(7) その他のメカニズム
また.乾癬と慢性腎臓病の併発は.患者さんのアディポカイン障害や.遺伝的な感受性因子も関係している可能性があると言われています。 特に乾癬とIgA腎症は.HLA-B.HLA-DR.HLA-DQなど.いくつかの遺伝的感受性遺伝子を共有しています。
2.乾癬性腎症に対する併用療法
乾癬に腎症を合併することは珍しくありませんが.このような合併症を持つ患者さんに対しては.積極的な介入が急がれます。 サリチル酸製剤などの外用薬やコールタール.光線療法といった乾癬の治療に加えて.合併症の正しい治療が必要です。
腎病理がチラコイド型の尋常性乾癬患者には.カプトプリル.ベナゼプリル.エナラプリルなどに代表されるアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）が有効な治療薬となります。 非ネフローゼ症候群の症状を持つ乾癬性腎症に有効である。
乾癬性腎症の臨床的意義のある症例は比較的少ないものの.存在することは事実です。 これがあるからこそ.乾癬は本当に単一の病気ではなく.循環器系から泌尿器系まで無数の併存疾患があること.そして乾癬とその併存疾患の科学的予防と治療が急務であることを思い知らされるのです。
参考文献
[1] Tang W, Chen AJ. 乾癬に伴う腎障害の病態について Medical Information,2021,34(06):36-39.
[2] 李彦安 腎症を合併した乾癬の1例[日]. 中国総合診療医学会誌,2006,(01):49-50。