概要
ウイルス性心膜炎は、様々なウイルス感染によって引き起こされる心膜の炎症性病変である。 心膜のウイルス感染後、心膜粘膜上皮細胞の腫脹、変性、線維化組織の増殖、炎症性滲出液が生じ、ある程度まで心機能に影響を及ぼすことがある。 結合組織疾患やアレルギーの既往がある人は、ウイルス性心膜炎を発症しやすい。 治療が遅れると、慢性ウイルス性心膜炎に移行し、心収縮性心膜炎、心タンポナーデ、心筋梗塞などの合併症を引き起こします。
原因
心膜炎の原因となるウイルスにはさまざまなものがありますが、一般的なものはエンテロウイルス、オルソミクソウイルス、パラミクソウイルスです。 より一般的なウイルスは、コクサッキーウイルスA群およびB群、エコーウイルス、インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルスです。 主な感染源はウイルス感染者またはウイルス保菌者であり、主に呼吸器感染と糞口感染である。 呼吸器感染に加えて、小児は消化器感染も起こしやすい。 特に免疫力の低い人はウイルスに感染しやすく、ウイルス性心膜炎を起こしやすい。
症状
ウイルス性心膜炎は、罹患期間によって急性、亜急性、慢性に分類されます。 急性ウイルス性心膜炎は6週間未満、亜急性ウイルス性心膜炎は6週間から6ヵ月間、慢性ウイルス性心膜炎は6ヵ月以上続く場合に起こります。
ウイルス性心膜炎は思春期に発症することが多く、心膜炎発症の1～2週間前に上気道ウイルス感染の症状がみられることが多い。 発熱、のどの痛み、咳、鼻づまり、鼻水、くしゃみ、倦怠感などがあり、筋肉痛や関節痛、腹痛、下痢などを伴うこともあります。 心膜炎を起こすと、心膜部に激痛が走り、左頚部、左肩背部に放散し、動悸、胸部圧迫感などを伴うことがあります。
診察
1.身体所見
心膜摩擦音は心膜炎の特異的徴候であり、心臓の収縮期および拡張期の両方で聴取される。 心窩部境界は正常かわずかに拡大する。 心嚢液貯留の徴候は、心尖拍動の減弱または消失、打診時の心尖縁の両側への拡大、聴診時の心嚢摩擦の消失、低音で遠くの心音などである。 不整脈や頻脈が起こる場合もある。
2.臨床検査
(1)末梢全血細胞診：リンパ球、単球が増加する。
(2)免疫学的検査：心膜炎の原因となるウイルスは多くの種類があるため、特定のウイルス抗原に対する免疫学的検査や特異的抗体検査を行い、ウイルスの種類を鑑別する。
(3)ウイルス分離：ウイルスは咽頭ぬぐい液、糞便、血液などの検体から病初期に分離することができるので、生物学的特性、病原性、検出時期との関連で注意深く分析し、心膜炎の原因物質であるかどうかを判定する。
(4)血清酵素測定：ウイルス性心膜炎は心筋炎を伴うことが多いため、患者の血清中にはクレアチンホスホキナーゼ、乳酸脱水素酵素、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、乳酸脱水素酵素アイソザイムなどの特定の酵素が上昇する。
3.心電図
心嚢液貯留がある場合、ST上昇、T波の平坦または逆位、QRS波の過電圧が早期に認められる。
4.心エコー
心嚢液貯留と心膜肥厚を認めることがある。 後期には心膜の狭窄がみられる。 同時に、心筋肥厚、拡張期および収縮期の動きの弱化が認められる。
5.CTとMRI
心膜の滲出がある場合、心膜の壁と汚れた層の間に液体を満たした部分を示すことができ、滲出量も定量化できる。 この検査は腫瘍性心膜炎の診断に有用で、原発性腫瘍や転移性腫瘍の存在を検出することができる。 収縮性心膜炎では、心膜の肥厚がCTやMRIで特徴的に示される。心室の大きさは正常であるが、右心房、下大静脈、肝静脈は拡張している。
6.心嚢穿刺
心タンポナーデの症状を和らげることができる診断的穿刺である。心嚢液を採取して細胞選別と細菌培養を行い、病原性細菌の同定と腫瘍細胞の検索を行う。抗生物質と化学療法薬を心膜腔に注入する。 心嚢液の量が多い場合は、心臓超音波検査のガイド下で心嚢穿刺を行い、心嚢液の成分、性状、病因を調べることで、明確な診断を下すことができる。
7.心膜生検
心疾患の原因を明らかにするために、心膜組織学的検査と細菌学的検査を行うべきである。
診断
本疾患は以下の観点から診断される：
1. 心膜炎症性胸痛の症状の有無。
2. 聴診で心膜摩擦音が聴取される。
3.心電図で新たに広範なST上昇またはPR-segment downshiftを認める。
4.心臓超音波検査で心嚢液貯留または心タンポナーデが示唆される。
本疾患の診断は、上記の症状のうち2つが存在することで確定する。
診断を支持する追加的な証拠として、以下のものを用いることができる：
1.血液検査におけるESR、CPR、LDHおよび白血球数の増加。
2.心膜心筋炎が存在する場合、炎症は心筋を巻き込み、CK-MBやcTnIなどの心筋傷害マーカーが上昇する。
3.心嚢液の検査で原因を特定できる。
4.心臓CTやMRIが原因究明に役立つ。
5.原因の特定が困難な場合は、心膜鏡検査や心膜生検が行われる。
治療
1.一般的治療
安静に注意し、周囲の環境を静かにし、清潔にし、風通しをよくすることが望ましい。 急性発熱の患者は隔離する。
2.対症療法
症状に応じて、鎮静剤、酸素吸入、副腎皮質刺激ホルモン、強心剤などを投与する。 急性熱のある患者には、プレドニゾンやデキサメタゾンを使用できる。 患者が心不全を発症した場合は、セディランを使用することができる。
3.病原体治療
初期の発熱を伴うRNAウイルス感染に対しては、リバビリンを試みることができる。 発熱の早いDNAウイルス感染に対しては、アシクロビルやファムシクロビルを試みることができる。
4.合併症と併存疾患の治療
心膜攣縮、心タンポナーデ、心筋梗塞、心不全などの合併症がある場合は、それに対応した治療を行う。 症状を取り除き、心機能を回復させるために、それに対応した治療を行う必要がある。
予後
ウイルス性心膜炎の予後は、心膜炎の重症度、既往症、患者の心機能に関係します。 心膜炎が重症であればあるほど予後は悪くなります。 慢性ウイルス性心膜炎の患者は予後不良で、心不全で死亡する傾向がある。 急性ウイルス性心膜炎の患者は、発症後数週間から数ヵ月で回復することがあります。
予防
ウイルス性心膜炎の予防には、感染因子との接触を避けることが重要です。 同時に、ウイルス性心膜炎の予後を改善するためには、早期発見・早期治療が重要です。