好酸球性食道炎（EoE）は.欧米では小児の摂食障害.成人の嚥下障害や食塊崩壊を引き起こす一般的な疾患です。
定義と鑑別診断
当初.食道好酸球増多は胃食道逆流症（GERD）の病的症状であると考えられていた。 しかし.1990年代半ばに経験豊富な臨床医が.食道好酸球増多は逆流以外の症状でも見られること.また.酸抑制剤や逆流防止剤による治療ではこれらの患者の臨床症状や組織異常が改善しないことを発見し.GERDとは別の疾患である可能性が推測されるようになった。 しかし.EoEの明確な診断基準はありません。
最近の研究から.EoEは食道機能障害と好酸球優位の炎症に関連した症状を特徴とする.免疫介在性または抗体介在性の慢性食道疾患であることが示唆されています。 EoEを媒介する主な抗原は.現在.食物由来と考えられています。
EoEの臨床診断は.主に3つの要素で構成されています。
1. 小児における摂食障害.嘔吐.腹痛.青年・成人における嚥下障害.食塊崩壊を含むがこれに限らない症状。
2.食道粘膜の好酸球数15個/HPF以上。
3. 上記の臨床症状や組織変化を引き起こす可能性のある他の疾患（GERD.寄生虫感染症.アレルギー性血管炎.食道平滑筋腫瘍.食道クローン病など）を除外する必要がある。 主な鑑別はGERDですが.GERDとEoEを明確に区別できる検査がないため.除外することが困難です。
病態の解明
長年の研究により.EoEは遺伝的感受性の高い患者さんに環境因子が作用して食道バリアの機能が変化し.以下のような一連の免疫学的変化が生じる疾患であることが分かってきました。
1.環境要因：帝王切開.未熟児.乳児期の抗菌薬使用.食物アレルギー.母乳育児の欠如.人口密度の低い地域に住むこと。
2.性別：EoEの発症率は.女性よりも男性で有意に高い。 また.EoEは遺伝との関連も深く.ゲノムワイド関連解析により.3つの遺伝子との関連が判明しています。
3.EoE患者では.食道上皮腔の拡張.バリア機能の変化.バリア関連タンパク質および接着分子の発現低下.食道透過性の変化.食道粘膜抗原提示機会の増加.好酸球の化学走性増加などが認められます。
4.EoEはTh2細胞によって媒介され.主に食物抗原によって誘導される。EoEにつながる主なアレルギー反応は非IgE関連アレルギー反応であり.食物特異的IgG4はEoE患者において食道上皮に存在し.4つの最も一般的食物抗原に対して応答することが分かっている。
臨床的特徴
1.疫学
EoEはあらゆる年齢層の人が罹患しますが.主に白人男性が罹患し.欧米での有病率は約0.01％～0.05％.アジアでは増加傾向にあります。 また.個人または家族に喘息.湿疹.アレルギー性鼻炎.食物アレルギーなどのアトピー性疾患の病歴がある人は.より発症しやすいと言われています。
2.クリニカル・プレゼンテーション
小児では.哺乳障害.吐き気.嘔吐.胸やけ.成長障害など.非特異的な様々な症状が現れることがあります。 逆に.思春期や成人の患者さんでは.嚥下障害や部分的な食物のつまらなさを訴えることが多いようです。 また.年齢が異なる患者さんでも.共通の症状（慢性的な逆流症状など）をお持ちの場合があります。
患者さんは習慣を変えることで徐々に嚥下障害に適応していきますが（例えば.ゆっくり食べる.食べ物を潤滑にするためにソースを使う.食べ物とともに水を飲む.嚥下障害の原因となる薬や食べ物を避ける）.この場合.医師は症状の重さを過小評価してしまうことがあります。 まれに.EoEの患者さんは.食物が詰まると激しい嘔吐と自然食道破裂を経験することがあります。成人患者の30％が飲酒後に胸焼けを経験します。
3.画像所見
EoE患者において最も一般的な内視鏡所見は.白板症（好酸球性滲出液）.粘膜浮腫.線状裂孔.食道輪部.食道狭窄です。 近年.EoEの兆候（水腫.食道輪部.滲出液.亀裂.狭窄）のスコアリングを標準化した有効な内視鏡スコアリングシステム（EFERFS）が導入されています。
疾患に対する理解が深まったことで.嚥下障害のある患者さんにバリウム造影剤を使用することが容易になりました。 GERD患者に見られる遠位食道狭窄とは異なり.EoE患者の狭窄は円錐形でより広範囲に及んでいる。 EoE患者における食道狭窄の兆候は.内視鏡的には明らかではないが.バリウム造影では非常に明らかであることに留意することが重要である。
4.組織学的特徴
EoEの最も特徴的な組織学的特徴は.食道粘膜の好酸球数の著しい増加です（図1）。高倍率視野あたり少なくとも15個の好酸球を閾値として.100％に近い感度および96％の特異度でEoEと診断されますが.好酸球数や表現型がより低いレベルのEoE患者も研究により報告されています。
特徴的な病理学的特徴としては.好酸球の凝集.微小膿瘍.管腔表面に沿った好酸球の分布などが挙げられるが.診断には至らない。 その他の病理学的変化としては.間質の拡大.ペグの延長.基底細胞の増殖などがある（図1）。 また.病変部の上皮表面では.他の炎症細胞（リンパ球.マスト細胞.好塩基球など）が増加する。
5.関連する合併症・疾患
EoEに伴う合併症として.食道狭窄.食物インパクション.穿孔.栄養失調などがありますが.発がん性はありません。 また.EoEに関連する疾患として.結合組織病.セリアック病.クローン病などが挙げられます。
治療法
EoE患者の臨床症状および組織学的症状の重症度は一貫していない場合があり.疾患活動性の複数回の評価が特に重要です。 そのため.短期的な治療目標は.症状の緩和.炎症のコントロール.食道機能の回復などです。 これらの目標を達成するための治療法として.食事療法.薬物療法.拡張術の3つがあります。 可能な限り.消化器内科医.アレルギー科医.栄養士など.多職種による専門性を重視した治療が可能です。
1.食事療法
1995年の時点で.10人のEoE患児にアミノ酸のみの食事を与えた小さな研究では.臨床症状と組織学的異常の顕著な改善がみられましたが.通常の食事を再開すると病状は再発しました。 その後.同様の大規模な研究により.この治療法がほぼ完全に有効であることが示され.その結果.現在では食事療法がEoEの通常の治療法となっています。
しかし.素食はコストが高く.味も悪いことから.他に2つの食事療法が開発された（表1）。 アレルギー専門医は.皮膚プリックテスト.パッチテスト.血清特異的IgEアッセイなどを用いて標的食物除去を行いますが.これらは小児患者において満足できるものであることが分かっています。 しかし.最近の研究では.この方法では期待される効果が得られず.一貫して奏効したのは45%の患者さんに過ぎないことが分かっています。
経験的除去食療法は.食物アレルギー検査に頼らず.最も一般的な6つの食物アレルゲン（小麦.牛乳.大豆.ナッツ.卵.魚介類）を除去することによって治療を行うものである。 この療法により.6週間以内に臨床症状および組織学的異常が小児で74％.成人で64％改善されたとの研究報告があります。
食事療法は臨床的に成功しているが.まだ問題点もある。 例えば.内視鏡生検は組織学的反応を評価するための現在唯一の信頼できる方法であるため.患者さんのEoEの原因となる食物アレルゲンを特定するためには.複数回の内視鏡検査が必要です。 また.食物除去療法は.食費の増加.患者のコンプライアンス不良.栄養失調を引き起こす可能性があります。
2.薬物療法
(1) プロトンポンプ阻害薬
プロトンポンプ阻害剤は.EoEが疑われる患者さんの診断評価や治療において役割を果たす可能性があります。
まず.EoEの患者さんがプロトンポンプ阻害剤に反応するかどうかが.GERDとEoEの鑑別の唯一の基準です。 次に.EoEと確定診断された患者さんで.同時に症候性GERDに対してプロトンポンプ阻害薬を投与した場合も.症状が改善され.奏効していることが確認されています。 最後に.in vitroの研究により.プロトンポンプ阻害剤は食道上皮からのサイトカイン分泌を減少させ.この効果は酸抑制機構とは無関係であることが示されており.プロトンポンプ阻害剤は抗炎症作用を有する可能性が示唆されています。
(2) グルココルチコイド外用剤
グルココルチコイドはEoEの主な病態に作用します。 まず.グルココルチコイドは炎症細胞を減少させることで食道線維化を抑制します。 さらに.グルココルチコイド治療により.IL-13 mRNAレベルの上昇を逆転させることができる。 グルココルチコイドはEoEの治療薬としてFDAに承認されていませんが.臨床現場では経口フルチカゾンがEoEの主な薬物治療となっています。
グルココルチコイド外用療法は.2週間から12週間で臨床症状と組織学的異常の53％から95％の改善をもたらし.食物詰まりなどの症状の発生を抑えることができるとされています。 グルココルチコイドの副作用として.局所真菌症.副腎皮質軸抑制.骨粗鬆症.成長遅延などが考えられる。
3.食道拡張
食道拡張術は.高齢の子どもから大人まで.EoEによる食道狭窄を解消するためによく行われます。 初期の報告では.拡張術は様々な合併症の発生率を高めるとされていたが.多くの大規模な症例報告研究により.拡張術後の穿孔率は1％未満であることが判明している。 食道拡張術はEoE患者様の症状を改善することができますが.病気の進行を止めることはできません。
4.長期的な維持療法
EoEは前癌状態ではなく.患者の寿命にも影響しないため.長期的な維持療法の必要性については依然として議論の余地があります。 ほとんどの患者さんにとって.EoEは慢性疾患であり.治療を中止すると.合併症があっても症状が再び現れ.患者さんのQOLに影響を与える可能性があります。 そのため.EoEの患者さんには長期間の維持療法が必要になる場合があります。
要約すると
20年以上前にEoEが別の疾患として同定されて以来.長年の臨床実践と研究により.EoEの臨床症状.基礎的な病因.効果的な治療法に関する理解は成熟しています。 新たな治療戦略を開発し.長期維持療法の有効性と安全性を評価するためには.EoEの分子的特徴に関するさらなる研究が必要です。