消化管間質腫瘍（GIST）は.近年.外科界では徐々に身近な存在になってきましたが.その発生率が低い（10万人に1～2人）ため.一般市民や一部の基幹病院ではまだかなり知られていない病気です。 この比較的新しい腫瘍の概念をより良く普及させ.知識の更新と治療の標準化を図るため.中国臨床腫瘍学共同研究グループ（CSCO）は2010年に専門委員会を設立し.GISTに関する中国初のコンセンサス（2011年版）を作成しました。 新しい内容の追加に加え.オリジナルのコンセンサスで曖昧で長かった部分も修正され.来る2012年版はより実用的で完成度の高いものになると思われます。 筆者は.新しいコンセンサス改訂の過程で.手術のホットイシューや議論のある領域について議論したいと思う。 I. GIST生検の原則と適応：GISTはinsidiousに発症する。 胃腸出血.腹部不快感.腹部腫瘤はGISTの一般的症状であるが.特異性に欠けるため.GISTの生検は行わない。 しかし.GISTは血液供給が豊富で脆く.腫瘍内壊死や出血.嚢胞性の腫瘍もあり.盲検生検では出血や腫瘍の破壊.さらには腫瘍の播種や移植という重大な事態につながる可能性があります。 完全切除が可能なほとんどの原発性限局性GISTでは.手術前に生検を行うことは日常的に推奨されていません。 原発性限局性GISTの術前生検は.一般に術前補助療法であるイマチニブによる治療を受ける患者さんにのみ適応され.その場合は治療前に確定的な病理診断が必要です。 初診時に転移が疑われるGISTについては.標的薬治療を開始する前に生検を行い.診断を確定する必要があります。 一方.術中凍結生検は.コンセンサスによりルーチンに推奨されていない。 術中凍結生検は.手術中にGIST周囲のリンパ節転移が疑われる場合.または手術中の視診で他の悪性腫瘍を除外できない場合にのみ検討されるべきである。 新しいコンセンサスでは.内視鏡的超音波ガイド下吸引生検（fine-needle aspiration biopsy, EUS-FNA）を残すかどうかで論争がある。 病理医の中には.細隙針吸引法では採取できる組織が少なすぎて.組織学的診断ができないことがあると考える人もいます。 しかし.米国のNCCNガイドラインでは.この生検方法が望ましいとされ続けています。 この生検法は.穿刺針の直径が小さいため.穿刺による腫瘍の出血のリスクが非常に低く.また.針を消化管腔内から挿入するため.針管の埋没や腫瘍の破裂による腹部播種・転移につながる経皮穿刺を効果的に回避することが可能です。 得られる組織が少ないにもかかわらず.生検陽性率は高く.海外では90%以上の診断精度が報告されています。 当院では20例以上のGISTに対して細針生検を行いましたが.2回連続で生検が失敗することは稀です。 遺伝子の検査は難しいが.得られた組織はHE染色や免疫組織化学染色に十分である。 したがって.筆者は細針吸引生検を望ましい生検法として保持し.今も推奨する必要があると考えている。 また.胃GISTの中には粘膜を巻き込んで潰瘍を形成するものもあり.そのような場合は従来のクランプ生検の陽性率も高くなるのです。 直腸中下部GISTに対しては.直腸壁穿刺による粗針吸引生検を行うことができ.陽性率が非常に高く.遺伝子変異検出に十分な採取組織を得ることができます。 超音波ガイド下経皮穿刺は.針管の埋没や腫瘍の破壊による腹部播種のリスクがあるため.転移性GISTの疑いがある場合にのみ適応となる。 GISTの外科治療：間違いなく.GISTに対する唯一の治癒方法は外科手術であることに変わりはない。 外科治療に関しては.再発転移性GISTに対する手術適応.内視鏡下GIST切除術の実施可能性.腹腔鏡下GIST手術の適応など.以前は論争が多かったが.近年の臨床実践と観察を経て.合意が得られつつある傾向である。 (手術の適応：新版では.従来通りGISTの手術適応を列挙し.原発性限局性GISTと再発性転移性GISTをそれぞれ取り上げています。 原発性限局性GISTについては.今回の改訂では2cm未満の胃GISTの管理に関する推奨事項のみを別途掲載しています。 生検（細針吸引法が推奨）で確認された2cm未満の胃GISTは.超音波内視鏡で高リスクの兆候（不規則な腫瘍縁.不均質な内部エコー.限局した嚢胞性または固体エコー）がある場合は外科的切除を検討する必要があります。 それ以外の場合は.6～12ヶ月間隔で超音波内視鏡検査を繰り返し.手術を控えることもあります。 また.病理検査でGISTと確認されれば.サイズに関係なく他の部位のGISTも外科的切除が推奨されることを意味します。 複数のレトロスペクティブ研究により.小型GIST（1～2cm.ミリGIST）またはマイクロGIST（1cm未満.マイクロGIST）が剖検でよく発見され.その発見率は20～30％であることが確認されています。 KITやPDGFRAの変異はmicroGISTでも検出されますが.顕微鏡的な形態は非侵襲的であり.生物学的な挙動は自己限定的です。 これらのGISTは胃に多く.他の部位ではあまり報告されていません。 したがって.NCCNガイドラインを引用して.超音波内視鏡検査で高リスクの徴候が除外された場合のみ.胃の小さな原発性GISTの経過観察を推奨することが賢明である。 高リスクの手術不能または危機的切除のGIST.あるいは臓器機能に深刻な影響を及ぼす症例では.イマチニブ治療（診断確定には術前生検が必要）を行い.腫瘍縮小後に切除することが望ましいとされています。 再発・転移性GISTについては.新しいコンセンサスでも当初の定式化が継続され.緊急手術の適応は.完全腸閉塞.消化管穿孔.保存療法が奏功しない消化管出血.腫瘍の自然破裂による腹部出血となっています。 選択的手術は.標的治療が有効な患者さんや.病変が1個または数個しか進行していない患者さんに限定されます。 多発性病変や多発性病変の広範な進行を伴うGISTでは.手術は生存期間を延長せず.極めて危険な治療となります。 再発した患者のうち.切除可能な孤立性病変や少数の転移を認める場合に.手術と標的治療のどちらを先に行うべきかについて.内科および外科の専門家の間で大きな議論があります。 現在までのところ.好みを支持する臨床的な証拠はありません。 単発の病変であれ.多発の転移であれ.再発した患者さんでは.手術だけでは予後が改善されない。 術後の再発率はほぼ100％です。 標的薬物療法は基本的なものであり.再発した患者には中断することなく続けるべきであり.標的薬物療法と組み合わせた手術は.この患者群に大きな利益をもたらすはずである。 筆者の考えでは.このような患者.特に孤立性再発腫瘍を呈する患者に対しては.手術に耐えられ.手術のリスクが大きくない限り.まず外科的治療を行い.術後に薬物療法を継続することが適切であると考えます。 (ii) 外科治療の原則： 1. 原発性限局性GISTの外科治療： 原発性限局性GISTは.依然として外科治療が主体である。 今回の改訂では.コンセンサスをより簡潔なものにするため.個々の部位に分けられたGISTの手術の原則を削除した。 実際.GISTの初回手術は.退形成の原則に従い.腫瘍の完全切除と陰性縁を確保するよう標準化することが重要である。 術前または術中の腫瘍破裂は必然的に腫瘍の播種と着床につながり.術後の再発はほぼ避けられない。 腫瘍は血液供給が豊富で壊れやすいため.手術中は腫瘍を過度に圧迫しないように穏やかな動きをする必要があり.腫瘍はしばしば膨張して境界が鮮明で.浸潤することはほとんどありません。 GISTが転移することはほとんどなく.リンパ節転移の明らかな証拠がない限り.ルーチンのデバルキングは必要ありません。 近年.腹腔鏡は外科手術に広く用いられ.腹腔鏡下GIST手術の前向き臨床研究はないが.中国や海外で一部の胃や小腸GISTの腹腔鏡下切除に成功したレトロスペクティブスタディが存在する。 しかし.腫瘍の脆弱性から.腹腔鏡手術は容易に腫瘍の破裂を引き起こし.腹腔内埋没に至る可能性があり.コンセンサスでは日常的にその使用を推奨していない。 経験豊富なセンターでは.腫瘍の位置や大きさに応じて適用を選択することができます。 低侵襲手術の原理は開腹手術と同じである。 手術中は.腫瘍の破裂や播種を防ぐため.器具で腫瘍を無理に掴まないように常に注意する必要があります。 腫瘍を切除した後は.腫瘍の破裂やポークホールでの着床を避けるため.検体バッグに入れて取り出す必要があります。 しかし.GISTは早期胃がんとは異なり.組織が粘膜下層や筋層から発生するため.内視鏡による切除では陰影の確保が難しく.切除が深すぎると穿孔の危険性があります。 したがって.内視鏡的切除術は慎重に選択しなければなりません。 海外のガイドラインでは.内視鏡的GIST切除術の適応は明記されておらず.この技術は経験豊富な内視鏡センターでの探索的治療や研究に限定されるべきで.ルーチンに推奨されないというのが我々のコンセンサスである。 2.再発転移性GISTに対する外科的介入：消化管間葉系腫瘍は.その発生率の低さにもかかわらず.標的薬による治療が最も成功している固形腫瘍です。 標的薬剤の登場以前は.進行性転移性GISTの患者さんの生存期間中央値はわずか18-24カ月でした。 イマチニブの使用により.進行性GISTの患者さんの約70～85％が恩恵を受け.生存期間中央値は36～57カ月となっています。 標的治療薬の登場により.進行したGISTの患者さんの生存期間は大幅に延長され.同時に患者さんの生活の質も根本的に改善されました。 しかし.約14％の患者さんがイマチニブに対して当初から薬剤耐性を示し.その半数が治療開始2年程度で二次耐性を獲得していることも明らかになりました。 薬剤耐性に進行した患者の無増悪生存期間中央値はわずか21〜24週間.全生存期間中央値は90週間以下でしたが.一部の患者は増量とスニチニブへの切り替えにより効果を回復することができました。 つまり.現時点では.イマチニブに耐性を示す限り.二次治療の効果は限定的であり.予後も悪いということです。 近年.進行したGISTの治療において.手術の役割が見直されています。 進行性GISTに対する標的薬治療と外科的複合切除術に関する海外の報告をより大規模にレトロスペクティブに解析したところ.部分寛解で病勢安定した患者の術後2年間の無増悪生存率はほぼ65%.全生存率はほぼ100%.進行が限られていた患者の術後の無増悪生存期間の中央値は7.7～12カ月.全生存期間の中央値は19～29カ月.進行が広範囲にわたる患者の無増悪生存期間は中央値で3カ月.中央値は5カ月である。 生存期間はわずか3ヶ月.全生存期間はわずか3〜5.6ヶ月でした。 このことから.術前に腫瘍の進行が十分にコントロールされている患者さんや腫瘍の進行が限定的な患者さんは.手術合併症の発生率が低く.術後の中・長期予後が良好である一方.腫瘍の進行が広範囲にわたる患者さんは手術の恩恵を受けられないことが示唆されます。 当院で集計した症例でも同様の結果が得られています。 近年.当院で数名の進行性GISTの患者さんに外科治療を行ったことと合わせると.外科治療は.適切に選択されれば.再発転移性GISTの患者さんに本当に有効であると考えています。 手術の複雑さ.手術のリスクなどを十分に考慮して患者を選択する必要があります。 まず.これらの患者さんは通常1回以上の腹部手術を受けており.中には重度の腹部癒着があるため.手術が困難な方もいます。 次に.薬剤耐性GISTは浸潤性増殖が多く.血液供給が非常に豊富なため.手術中に腫瘍内出血や剥離面からの出血が起こりやすく.止血が難しくなるため.十分な準備が必要であることです。 手術では.手術の安全性を確保しつつ.可能な限りすべての転移巣を除去して.満足のいく腫瘍摘出手術または腫瘍縮小手術を完了する必要があります。 進行したGISTの標的薬物療法後に手術を行う場合.患者さんだけでなくクリニック側のチームも試されることになります。 すべての進行したGISTの患者さんは.手術前に多職種による症例検討を受け.関連する診療科と相談しながら.健全な治療計画を立てる必要があります。 標的薬と手術の併用が本当に薬物療法単独より優れているかどうかは.より多くのサンプルを用いた厳密な多施設間比較試験の結果からまだ判明していない。