腰部手術後に腰痛が著明に緩和されない.悪化する.再発するなどの症状が出ることが少なくない。
近年.腰部手術後症候群（FBSS）の報告数が増加しています。FBSSとは.広義には椎弓切除術や腰椎椎間板ヘルニア摘出術後に.腰.臀部.下肢に持続する疼痛やその他の不快感を指します。
狭義には.複数回の手術後に臨床症状の改善が見られないことのみを指す。
手術後の自己免疫炎症反応や瘢痕形成などの理由により.FBSSの発症率は約10～40％と高く.治療法を考え出すのが難しく.患者の心身的苦痛も大きく.医事紛争に発展しやすいと言われています。
杭州市立第一人民病院ペインクリニック
楊亮/> I.
原因/> FBSSの発生原因は様々であるが.その多くは手術適応の習得.症例選択.手術方法.手術手技.精神的要因など手術に関わるものであり.術前.術中.術後の3つの側面に分けられる。/> 1.術前要因/> (1)
診断ミス：腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症という単一の診断のみを満たし.他の診断を省き.それに応じて不適切な治療を行い.FBSSになること。/> (2）ポジショニングの誤り：椎間板ヘルニアがどのセグメントで.1つ以上の腰部神経根が圧迫されているかという診断を誤ること。/> 2.術中の要因/> (1)術中のポジショニングのミス。/> (2)手術の徹底不足：髄核の除去が不完全で再突入を招く.後縦靭帯の前後にある脱出や遊離椎間板ヘルニアの無視.外側伏在窩の探査と減圧が不完全.椎弓の両側の線維管を形成するフラバン靭帯の側壁部分と関節突起の合体による狭窄の除去が不完全.硬膜の線維帯の無視.椎体後縁の無駄な屈曲ノミ取り.脊椎管減圧が不完全であったこと
狭窄部の減圧が不十分であること。/> 3.術後の要因/> (1)
過剰な手術範囲による術後の腰椎不安定症やすべり症：文献報告によると.広範囲な椎弓切除術.特に関節隆起部の切除では腰椎不安定症やすべり症の発生率は34％で.一般的に関節隆起部の1/2から1/3に制限されます。/> (2)他のセグメントの再突出.これは主に隣接するセグメントの変性に起因する。/> (硬膜外腔の瘢痕形成.すなわち硬膜外線維症.瘢痕形成で.FBSSの5%から24%を占めると文献に報告されている。/> (4）椎体板の再生による脊柱管狭窄症など。/> (5)癒着増大をもたらす感染因子：手術による線維軟骨板の拡大による椎間出血による椎間感染の増大。/> II.病態/> 1.自己免疫反応/> 椎間板の老化や変性に伴い.髄核にマトリックス溶解酵素が増加し.プロテオグリカンやリンクタンパク質を切断して抗原性の高い異質な分子にすることが研究により確認されている。
最近の研究では.椎間板組織のI型.II型コラーゲンや軟骨板マトリックスにも自己抗原性があることが判明している。
椎間板ヘルニアや手術の後.これらの自己抗原物質が漏れ出し.免疫系にさらされて免疫反応を起こし.橈骨炎を媒介し.患者の腰痛や下肢痛の原因となるのです。/> 2.組織の炎症反応/> 椎間板ヘルニアや手術によって.髄核.ホスホリパーゼA2（PLA2）.IgG.IgM.プロテオグリカンイオン.ATPなどの椎間板炎症物質が漏れ出し.洞脊髄神経終末を刺激して痛みを引き起こすことが多数の研究によって明らかにされています。
化学物質が傷害受容体にインパルスを与えて痛みを生じさせると.神経細胞自身がサブスタンスP.血管作動性腸ペプチド（VIP）などの神経ペプチドを合成・放出し.炎症反応を悪化させる正のフィードバックループを形成し.症状をさらに悪化させる。/> 3.腰椎の退行性変化/> 術後の腰椎不安定症やすべり症は.生体力学的機能障害を引き起こし.小関節のシナプス.椎間関節の変性.靭帯肥大など腰椎の変性変化を悪化させ.新たな狭窄を引き起こし.新たな圧迫症状を生じさせます。/> 4.脊柱管外の軟部組織の損傷・炎症/> 腰椎手術時の軟部組織の損傷や無菌性の炎症により起こるFBSS。/> 5.神経根の癒着/> もともとの免疫炎症反応に基づき.手術による外傷や出血の機械化とともに.瘢痕形成により神経を/> 神経根が癒着・圧迫され.患部の神経分布域に痛みやしびれが生じます。/> 6.交感神経の興奮性の亢進/> 脊柱管内の炎症反応や免疫反応により副神経が刺激され.反射的に交感神経の興奮性が高まり.腰部.股関節.脚部に痛みやしびれを感じたり.寒さを恐れたりするようになります。/> 7.非骨性外側伏在窩狭窄症（ひこつせいそくざいかきょうさくしょう/> 非骨性外側伏在窩狭窄症は.前方では椎間板ヘルニアや膨隆.後方では靱帯肥大によって脊柱管が狭窄した状態です。/> III.臨床的な症状/> 1.腰痛/> 主に腰部または腰仙部に.主に手術部位または手術部位に隣接して起こる。
痛みの性質は.ほとんどが慢性的で鈍い痛みですが.急性で激しい痛みもあり.患者によっては痛みの過敏性や触発性疼痛を認めます。
痛みは通常夜間に悪化し.寒さや湿気.労作によって悪化し.立ったり歩いたりすることができなくなることもあります。/> 2.下肢痛/> 臀部.大腿後外側.ふくらはぎ外側から足背.足底への放散痛が主で.高位椎間関節病変の患者では大腿前部痛や.下腹部痛を伴うものもある。/> 3.間欠性跛行（かんけつせいはこう/> 間欠性跛行は.脊柱管狭窄症を引き起こす要因が多いためFBSS患者では珍しくなく.患肢の痛みやしびれ.あるいは既存の痛みやしびれの悪化とともに.歩行距離が伸びると腰痛や違和感として現れ.しゃがんだり横になったりした状態でしばらくすると徐々に症状が緩和されるものである。/> 4.神経機能障害/> 腰部.臀部および下肢の患部神経が支配する筋肉の萎縮.筋力の低下.足の脱力.腰部.臀部および下肢の知覚過敏.知覚低下.知覚喪失があり.知覚低下が最も多くみられます。
馬尾神経の圧迫や炎症の損傷がある場合は.便秘.頻尿.尿意切迫.排尿困難などの症状が現れる括約筋・性機能障害.男性ではインポテンツなどの性機能障害を起こすことがある。/> 5.
患者さんは.膝の腱反射や（および）アキレス腱反射の低下や関与がしばしば見られます。/> 6.
腰部と臀部の棘間神経.傍脊椎神経.臀部外皮神経突起に圧迫痛があり.多くは大腿部に放射状に広がることがある。/> 7.ストレートレッグレイズテスト.ストレートレッグレイズ強化テスト.大腿神経プルテストが陽性となる場合があります。/> 8.髄核の突出によって示されるFBSSの検査と評価には.現在.磁気共鳴強調検査が最適な手段である。/> または脱落.残留した髄核.硬膜外瘢痕癒着.硬膜嚢の瘢痕組織圧迫.硬膜内嚢胞.硬膜破裂；CTは.外側伏在窩狭窄.ヘルニアまたは脱落ディスク.および外側伏在窩狭窄と組み合わせた小さな関節滑車；CT脊髄撮影がくも膜炎および硬膜外線維輪の検査に最も適した方法と考えられる.椎間孔の狭窄および他の骨の異常の評価手段として優れています。
硬膜嚢の変形や菲薄化.完全閉塞.神経根カフの消失.手術間隙の造影剤の充填欠損などが確認できる。/> IV.
診断/> 腰痛患者に対しては.本疾患の正しい診断の重要性を強調し.疾患に対する認識を高める必要があり.特に多訴で症状が重く.局在診断が不明瞭な場合には.慎重な病歴聴取と詳細な検査を行い.CTやMRIなどの補助的検査は有効な診断方法である。/> 診断の基準/> (1)腰椎椎間板切除術の既往がある。/> (2)術後経過が1年以上。/> (3)
腰.臀部.下肢の持続的な痛み.または痛みのエピソードが年4回以上あり.痛みが通常の生活や仕事に影響を及ぼす。/> (4)
CT（または強調画像）またはMRIで椎間板ヘルニアの再発または硬膜外組織の過形成が示唆される場合。/> V.
治療/> 本疾患の治療は極めて困難であり.患者はしばしば自信を喪失し.精神障害や全身機能不全を引き起こす。
治療には医師と患者の自信と忍耐が必要であり.FBSSの原因（椎間板性.神経原性.硬膜外軟部組織性など）と病態に応じて異なる治療方法.またはその組み合わせを選択し.炎症の抑制・除去.局所組織微小循環の改善.壊死組織の除去.組織修復の促進という治療目的を達成する必要がある：1,2,3,4,5,6は.以下の通りである。/> 1.抗炎症・鎮痛療法/> 炎症反応がFBSSの主な原因である場合.非ステロイド系抗炎症鎮痛剤を全身に塗布し.O3や抗炎症鎮痛液を外側伏在窩に注射して自己免疫反応を抑え.神経根の炎症反応を抑え.炎症を鎮痛し.症状や徴候を緩和させることが可能である。/> 2.神経根の癒着緩和/> 抗炎症鎮痛液またはO3を注射した後.椎間孔の内孔または外孔.あるいは内孔と外孔を合わせた部分を針刀で解放し.その後.神経根の解放：小さな針刀で椎間孔の内孔または外孔から神経根の癒着に達し.瘢痕組織と神経根の圧迫部を解放または切断し.神経根を解放して自由にすることができるようにします。
神経根の周囲に注入される消炎鎮痛液やO3は.癒着した神経根の体液とガスの剥離と.解放後の再癒着を防止する両方の役割を果たすことができます。
術後にマンニトール250mlとデキサメタゾン5~10mg
qd×3dを点滴すると.神経根刺激後の反応性水腫の発生を予防することができます。/> 3.交感神経抑制療法/> 典型的な交感神経興奮症状（腰部.臀部.下肢の痛み.腫れ.しびれ感.冷えへの恐怖など）を伴うFBSSに対しては.深部温熱療法-ディスク内高周波.交感神経ブロックが実行可能である。
交感神経ブロックや高周波焼灼術を行うことで.交感神経の過剰興奮を抑制し.交感神経の興奮性亢進による下肢の冷えなどの症状を和らげることができます。/> 4.腰椎椎間板ヘルニアに対する治療法/> 椎間板ヘルニアによる症状がある場合（CTやMRで確認）には.椎間板ヘルニアの治療が必要です。
椎間板ヘルニアの部位.形態.大きさ.椎間板内圧.線維輪の健全性.併発する症状によって.再発か新規かを問わず.異なる治療法や複数の治療法の組み合わせが選択されるべきです。
膨隆性椎間板ヘルニアで椎間板内圧が上昇している場合は.低温プラズマアブレーションや減圧術（スピノトミー）などの椎間板内減圧術を行い.交感神経興奮性の上昇を伴う場合は.経皮レーザー減圧術（PLDD）が最適であると言われています。
この場合.同時にO3を注入すると効果的です。
髄核の脊柱管.外側伏在窩.椎間孔.外側椎間孔への突出には.突出部（標的部位）の高周波熱凝固＋O3注入を行い.椎間板脱落や上転した突出には.標的部位の高周波＋O3注入を盲端から基端部にかけてサブ的に行い.突出部が脊柱管や神経根管に外れて馬尾や神経根の急性圧迫を発生しないようにすることが必要です。/> 5.抗感染症治療/> 有効な抗菌剤を全身に塗布し.5日に1回.3回にわたってO3を脊柱管に注射すると.症状が著しく軽減されます。
術後の椎間板感染による腰痛がひどいため.従来は抗生物質だけでは病巣に到達しにくく.治療効果がよくありませんでした。
椎体内O3注射を加えることで.感染腔に強い抗炎症と抗感染の役割を果たすことができるので.効果がより良くなります。/> 6.非侵襲的な治療/> 非侵襲的治療は.低侵襲的治療の効果を高めるために.低侵襲的治療の補助として使用することができます。低侵襲的治療後の回復期に.非侵襲的治療を適用して回復を促進し.低侵襲的治療の経過中または後に.非侵襲的治療を適用して脊柱管外のより広い軟組織病変と脊柱管内の炎症性病変を治療することができます。
主な非侵襲的治療法には以下のものがあります。/> (1)骨盤牽引：100Nマイナス体重の力で1日1回30分間.水圧による機械的牽引を継続する。
牽引療法は脊柱管の容積を拡大し.椎間板病変の治療のルーチンの基本療法であるが.FBSSの病態に応じて牽引の力を弱めることが必要である。/> (2)推拿マッサージ：腱管理.振戦圧.脚引き腰椎圧迫.脚上げなどの手技を伴う。/> (3)
理学療法：超レーザー.TENS.マイクロ波温熱療法.超短波など。
上記の治療はいずれも1クール10日間で.各コースの治療間隔は3日間.合計2~3コースの治療が必要です。
多電極変調中周波パルス電気刺激による経穴治療：腰背部と委中の経穴を同時に刺激してFBSSを治療することも良い結果を示している。変調中周波電流は局所血行を改善し.局所血流を速め.局所カリウム.キニン.アミンなどの発痛物質の移動を促進し.組織と神経線維の間の浮腫を取り除き.圧力を下げ.間接鎮痛という目的を達成することができる。/> 7.中医学的治療/> (1)
漢方薬の内服：減量した斗牛瀉心湯を中心に.1日1回.2回に分けて服用する。/> (2）漢方薬の浸透：DZY-1中周波治療器を使用し.投与量は感覚閾値～運動閾値以下.薬剤は通撥液（血液活性化.瘀血除去.湿潤除去.靭帯促進.肝腎強化タイプの漢方）.一日一回.一回25分。
漢方の浸透療法には明らかな鎮痛作用.局所血液循環改善.抗炎症.軟化痕効果がありますが.同時にバイオフィルム透過性を高め.病巣への漢方を促すことができますが.これは
漢方薬の局所治療効果を高める効果的な方法です。/> (3)
鍼灸治療：腎兪.黄芩.志中.兪山里.承山などのツボを使用する。/> 8.外科的治療/> FBSSに対しては古くから手術が提唱されてきたが.最近の研究では.再手術により瘢痕や癒着を緩め除去することはできるが.術後3～6ヶ月で癒着や瘢痕が再出現し.結局ほとんどの患者は症状の大きな改善が得られず.術後8～16ヶ月で再発・悪化して下肢放散痛＋腰仙痛を起こすことが一般的であることが判明してきた。
FBSSの基礎・臨床研究が進み.多くの臨床現場が示すように.手術で解消できない腰部滑膜症に対しては.従来の手術.非従来の手術にかかわらず.FBSS.特に自己免疫性炎症反応の発生を避けることは困難であります。
近年.腰部滑膜症やFBSSの治療において.手術以外の方法で満足のいく結果を報告する学者が増えてきています。
そのため.医師は再手術の適応について厳密に判断する必要があります。
当院ではFBSSに対する再手術の適応を次のように考えています。/> (1)筋力低下.反射・感覚障害などの神経症状を伴う重度の根尖性疼痛で.初回手術時に誤転位または見逃された髄核ヘルニアなどの画像上明らかな圧迫原因因子と.外側伏在窩狭窄が合併している場合。/> (2)
椎弓切除術後の瘢痕形成を主因とする髄核除去後の一次性又は二次性の脊柱管狭窄症.又は髄核除去椎弓切除術による除圧のみで脊柱管狭窄症を伴う椎間板ヘルニアがあるもの。/> (3)著しい癒着性くも膜炎。/> (4)
術後に腰椎が不安定になり.腰痛が頻発し.仕事や生活に重大な影響を及ぼす。/>