5.肥満症・糖尿病に対する外科治療の適応
本書は，米国糖尿病学会，国際糖尿病連合，中国糖尿病学会の肥満・糖尿病外科治療ガイドラインを統合し，肥満・糖尿病外科治療の適応を以下のように提唱している．
(1) 2型糖尿病との合併の有無にかかわらず.BMI≧35kg/m2は外科的治療が推奨され.糖尿病を合併している場合は手術が優先されます。
(2) BMI≧30kg/m2で.生活習慣や薬物療法では血糖コントロールが困難な2型糖尿病患者や併存疾患.特に心血管危険因子を持つ患者には.外科的治療を選択することが推奨されます。
(3) BMI≧27.5kg/m2で.メタボリックシンドロームやコントロール不良の糖尿病を合併している患者さんは.手術を選択する場合があります。
禁忌事項
(1) 物質乱用.アルコール依存症の患者.制御不能な精神疾患を有する患者.代謝性外科手術のリスク.利益.予想される結果を理解する能力が欠如している患者。
(2) 1型糖尿病と確定診断された患者さん。
(3) 膵島β細胞の機能がほとんど失われた2型糖尿病患者さん。 一般に.膵島予備機能は正常下限の1/2以上.C-ペプチドは正常下限の1/2以上であることが望ましいとされています。
(4)外科的処置が禁忌である者。
(5) BMI＜28kg/m2の糖尿病患者であって.薬物療法又はインスリン療法により血糖コントロールが十分な患者。
(6) 二次性肥満.妊娠糖尿病.その他特殊な糖尿病の患者さんは.一時的に外科的治療の範囲から除外されます。
6.外科的処置
手術方法の分類
現在.臨床体重減少や糖尿病手術手術方法は主に伝統的な肥満手術といくつかの新しい手術方法を含む.このマニュアルは「消化器代謝手術（GIMS）」という名前に統一されています。 消化管代謝外科手術は.現在では腹腔鏡や内視鏡などの低侵襲手術で行われています。
従来の肥満手術には.大きく分けて3つの種類があります。
(1) 胃の量を制限し.早期に満腹感を得ることができる調節可能な胃バンド形成術（AGB）や垂直帯状胃形成術（VBG）などの制限的な処置。
(2）胆膵転換術（BPD）など.食物の消化が不十分で栄養の吸収が制限される吸収不良の処置。
(3) 胃ろうなど.両方の効果を併せ持つ複合的な術式。
減量と糖尿病のための主な新しい臨床処置は.スリーブ胃切除術（SG）.SGと回腸インターポジション（IT）の組み合わせ.十二指腸-ジュナルバイパス（DJB）.内腔十二指腸スリーブ（内腔バイパス）.エンドプロテーゼなどです。 エンドルーミナルスリーブ（ELS）等
国際的な消化器系代謝外科の概要
2011年.全世界で行われた消化管代謝手術の総数は34万件を超え.アジア太平洋地域で行われた手術の総数は約2万3千件で.主な手術はRYGBP.SG.AGB.BPD/DSで.それぞれ全体の46.6%.27.8%.17.8%.2.2%を占めている。 2003年から2008年.その後2011年まで.RYGBPが65.1%.49.0%.46.6%を占め.SGは0%.5.3%.27.8%.AGBは24.4%.42.3%.17.8%を占めている。
RYGBとSGは現在.世界的にもアジア太平洋地域でも.国際的に最も広く行われている手術方法です。 このうち.消化器代謝外科手術全体に占めるSGの割合は.大きく増加傾向にあります。 AGB後の合併症の増加.体重減少のリバウンド傾向.糖尿病の治療成績の悪化などにより.手術件数は徐々に減少しています。
本書では.以下のような手術方法を推奨しています。
Roux-en-Y 胃バイパス術（RYGB）は.世界で最も多く行われている消化器系代謝手術で.減量効果が長期間持続し.糖尿病を合併した肥満の治療において有効率が84％と.糖尿病を合併した肥満の治療における「ゴールドスタンダード」手術となっています。 無作為化比較試験の結果.1）SGは肥満患者のT2DMを有意に改善し.内科的治療よりも有効である.2）SGとRYGBの間でT2DMの寛解率に有意差はないが.術後合併症のリスクはRYGBよりもSGの方が低いことが示されました。
以上より.本書では肥満と糖尿病の治療法として.Roux-en-Y胃バイパス術（RYGB）とスリーブ状胃切除術（SG）を推奨しています。
Roux-en-Y 胃バイパス（RYGB)
十二指腸全体と約1000pxの近位空腸を開腹したまま.遠位胃から完全に分離して15～30mlの胃包を手術で作成します。
通常.50kgの減量が可能で.これは太り過ぎ部分の約65～70％.術前のBMIの35％減に相当する。
減量効果は顕著で.現在.欧米では肥満治療の標準術式となっています。
糖尿病の治癒率は84％.効率は95％です。
糖尿病.高脂血症.高血圧.睡眠時無呼吸症候群を伴う高度肥満の患者さんに選択される治療法です。
スリーブ状胃切除術（SG）
胃の大部分をバルーン胃管で支えながら幽門から2～150px上方の胃の小湾曲部に沿って切除し.容量60～100mlの「袖」/「バナナ」状の胃を残します。
太り過ぎ部分の60％削減
RYGBと同様の糖尿病寛解率
比較的簡単な操作
消化管の生理機能を変化させないため.栄養不足を生じにくい
7.術前評価
(1) 既往歴（肥満歴.糖尿病歴.他の併存疾患歴.肥満と糖尿病の合併症歴など）
(2) 身体検査（体重.身長.BMI.腹囲.腰囲.心拍数.血圧など）。
(3) 臨床検査（血糖値.グリコシル化ヘモグロビン.インスリン.C-ペプチド.肝・腎機能.脂質.甲状腺機能.性ホルモン.インスリン抵抗性.1型糖尿病抗体） (4)検体検査（血糖値.インスリン.C-ペプチド.肝・腎機能.脂質.性ホルモン.1型糖尿病抗体
(4) 身体検査（胸部X線.体脂肪分析.動脈血ガス評価を含む肺機能.心臓超音波.睡眠時無呼吸症候群モニターなど）。
(5) 心理アセスメント
(禁煙.血糖コントロールの最適化.脂質異常症の治療.エストロゲン治療の中止.循環器内科の受診。
(7) 消化管代謝外科手術に伴うリスク.ベネフィット.手術方法に関する教育
8.術後経過観察
(1)食事指導.流動食・半流動食・一般食への段階的移行.少食・頻食.バランスのとれた食事計画.ハイリスク患者への消化管外栄養への配慮。
(2) 身体活動を増やすよう患者に助言する。
(3) 血糖値コントロール
(4) 減量効果の評価（BMI.体脂肪分析）。
(5) 糖尿病（血糖値.インスリン.C-ペプチド.糖化ヘモグロビン）
(6) 肥満.糖尿病合併症（メタボリックシンドローム.腎症.眼病など）に対する手術の有効性
(7) 骨密度検査
(8) 栄養不足のコントロール（ビタミン・ミネラル補給.硫酸第一鉄の経口投与.鉄剤の静脈内投与など）
(9) 手術に伴う合併症の罹患率と死亡率
(10) 手術のリスクとメリット
9.コンプレックスコントロール
(1) 消化器系合併症
吻合部リーク
出血
肺感染症.肺梗塞
深部静脈血栓症
胃・食道逆流症
吻合部潰瘍
吻合部狭窄
ブラインドコラテラルシンドローム
内ヘルニア
(2)栄養学的合併症
タンパク質の急激な減少
貧血
微量栄養素の欠乏
骨粗鬆症