最近では.どこへ行っても糖質患者さんに「目標達成のための集中的な血糖降下」という考え方を教え.医師も患者さんも「目標達成のための集中的な血糖降下」を目指しており.集中的な血糖降下が強く望まれているようです。 問題は.糖尿病の血糖降下治療の根本的な目的は何かということです。 その答えは.糖尿病に多く見られる身体障害や致命的な心血管系合併症の発生を抑えることです。 では.糖質を下げることは.本当に心血管合併症のリスク低減に有効なのでしょうか？ 「この一見単純な命題は.数え切れないほどの糖尿病専門医の生涯を費やし.いまだ完全な解決には至っていません」。 集中的な血糖降下は心血管イベントを減少させるどころか.糖尿病患者の死亡率を著しく増加させた。 心血管死も集中治療群で増加したが.標準治療群との間に統計的な有意差は認められなかった。 冷静な思考：なぜ集中的なグルコース低下が死亡率を高めるのか？ 1年近く冷静に考え.他のいくつかの大規模臨床試験と比較分析した結果.国際的な糖尿病.内分泌.心臓病学会は.これらの試験で明らかになったいくつかの新しい問題について予備的な合意に達しました：それらは非常にリスクの高い糖尿病患者群に対する不適切かつ過剰な治療戦略に関連しているかもしれません。 この患者群は高齢で.動脈硬化や心血管系の合併症を伴う重症の病歴が長く.短期間で高値を6％未満まで急速に低下させる過度のグルコース低下などの不適切で過剰な治療戦略により.16％の重症低血糖と体重増加が発生し.薬物相互の有害作用の可能性のあるさまざまな薬剤が使用されました。 集中的なグルコース低下は.罹病期間の長い人々には有益ではない。 冷静な思考その2：集中的な血糖降下はどうすれば実現できるのか？ 血糖コントロールは.糖尿病治療の基本であることに変わりはありません。 1型および2型糖尿病の微小血管および神経合併症に対するグルコース低下作用の有用性はよく知られている。 問題は.すべての糖尿病患者に集中的な血糖降下が必要なのか.ということです。 答えは「ノー」です。 集中治療は.心血管疾患イベントを減らすために集中的に血糖を下げるという目標を達成した.初期の軽症患者に適しています。 目標は少なくとも7％未満（クラスAのエビデンスベース）であるべきで.6.5％未満であってもよい。 低血糖がない場合は.6％以下まで下げることが可能です。 罹病期間の長い高齢者や余命の短い患者.重大な動脈硬化や心血管合併症を有する患者.複数の合併症を有する進行した糖尿病患者.HbA1cが高い重症患者（10％以上）.複数の治療（インスリンを含む）を行っても目標達成が困難な患者.重症低血糖のリスクを有する患者には集中的にグルコースを下げることは推奨されません。 目標達成のスピードについて：教訓として.グルコースを早く.あるいは勢いよく下げるのではなく.徐々に.スムーズに.安全に目標を達成することが重要であることがわかりました。 良い治療計画には.体への負担が少ないこと.体重が増えないこと.低血糖にならないことが必要です。 寒い思いその3：スルフォニル尿素の心血管系安全性は良好です。 アメリカ大学合同糖尿病プログラムの結論が覆されて久しいが.糖尿病学会ではスルフォニル尿素の心血管系の安全性については多かれ少なかれ警戒してきた。 米国糖尿病学会と欧州糖尿病学会の高血糖の管理に関するコンセンサスステートメントでも.スルホニル尿素は2型糖尿病の 米国糖尿病学会と欧州糖尿病学会の高血糖管理に関するコンセンサスステートメントでも.2型糖尿病に対する選択薬としてスルホニル尿素が挙げられています。 Cold Thinking #4: 糖尿病.特に2型糖尿病の予防と治療には.全人的なアプローチが必要です。 糖尿病.特に2型糖尿病の管理は.単に血糖値を下げるだけでなく.肥満.高血圧.脂質異常症.抗凝固.インスリン抵抗性の改善.膵島B細胞機能の改善.禁煙など複数の心血管危険因子に対処することが重要であるとされています。 結論：多くの臨床エンドポイント試験により，進行度の高い糖尿病患者に対して，短期的な「奇跡」を期待して積極的な血糖降下を行うことは非現実的かつ危険であることが証明された。 初期の軽症患者であっても.3年から5年の集中治療により.心血管疾患の合併症が大幅に減少することは考えにくい。 血糖コントロールの主な目的は.高血糖毒性を起こさないこと.臓器障害を悪化させないこと.死亡リスクを増加させないことです。 したがって.糖尿病の予防と治療で最も重要なポイントは.糖の値を下げるというけれど.人間本位であること.漢方と西洋医学を組み合わせて.症状と根本原因の両方の治療を目指すこと.「病前の予防」であり.糖尿病の予防と治療の全行程を通じて「健康管理」でなければならないことだそうです