1.びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の病因。
(1) 先天性または後天性の免疫機能障害。
(2) 感染因子：EBV.ヒトT細胞リンパ腫ウイルスI型（HTLV-1）.ヒトヘルペスウイルス8（HHV-8）.HPウイルス感染などの細菌感染.Chlamydia psittaci感染などのクラミジア感染症。
(3)遺伝的要因
2.臨床症状
(1) 表在リンパ節腫脹または節外組織・臓器への浸潤。
(2) 全身症状：リンパ節腫脹の前または同時に.発熱.寝汗.気力減退.皮膚のかゆみなどの全身症状が出ること。 持続する発熱.寝汗.気力の喪失は.病気の進行と免疫不全の兆候であり.予後不良となります。
(3) 貧血：貧血は.骨髄侵襲.溶血および脾機能亢進による二次的なものである。 進行性貧血と加速性ヘモグロビン血症は.リンパ腫の進行の重要な臨床的指標であり.いずれも予後不良因子である。
3.AJCC病期分類
ステージI：単一のリンパ節領域への浸潤（I）.リンパ節への浸潤を伴わない単一の節外臓器・部位への局所浸潤（IE）。
II期：横隔の同側の2つ以上のリンパ節領域への浸潤（II）；横隔の同側の単一の節外臓器または部位への限局した浸潤で.他のリンパ節領域への浸潤を伴うか伴わない局所リンパ節浸潤（IIE）；横隔の同側の1つのリンパ節領域への浸潤。 侵略された地域の数は.脚注で示すことができる。
III期：中隔の両側のリンパ節領域への浸潤（III）；隣接リンパ節への節外浸潤（IIE）.脾臓への浸潤（IIIS）.またはその両方を伴うことがある（IIIE,S）。
IV期：1つ以上の節外リンパ節臓器にびまん性または播種性の浸潤があり.関連リンパ節への浸潤があるかないか.孤立性の節外リンパ節臓器への浸潤があり.隣接する領域リンパ節への浸潤はないが遠隔転移がある.肝臓または骨髄への浸潤があるか.肺の結節性浸潤がある。
4.国際予後指標(IPI)
全患者数 国際指標 全患者数
年齢60歳以上.低リスク0-1
血清LDHが正常値の1倍以上；低・中リスク 2
身体状況スコア2～4.中・高リスク3
ステージIII, IV; ハイリスク 4-5
1箇所以上の結節外病変がある。
5.年齢補正国際予後指標(aaIPI)
患者≦60歳 国際指標 患者≦60歳
ステージIII, IV; 低リスク 0
血清LDHが正常値の1倍以上；低・中リスク 1
身体状況スコア2～4.中・高リスク2
高リスク 3
6.診断テストの義務化
(1) 少なくとも1つの腫瘍組織のパラフィンブロックの全切片の血液病理学的検査が必要である。 サンプル組織が決定的でないと判断された場合.新たな生検が必要となります。
(2)リンパ節の初期診断にFNA（Fine Needle Aspiration）は適切ではありません。 しかし.リンパ節郭清や摘出生検ができない場合には.細針吸引組織診やフローサイトロジーで十分な診断のための情報を得ることができます。
(3）診断確定のための免疫表現型指標：パラフィン免疫組織化学切片 CD20.CD3.CD5.CD10.bcl-6.bcl-2.KI-67.MUM1。細胞表面マーカーのフローサイトメーター分析：CD45.CD20.CD3.CD5.CD10.CD19。典型的免疫表現型：CD20＋.CD45＋.CD3-。 GCBは.CD10（+）または（-）.bcl-6（+）.MUM1（-）で.非GCBに比べて有意に予後が良好である。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫は全身性の疾患であるため.病理検査で診断がついたら全身検査を行い.深部浸潤の範囲や広がりを把握することで.臨床病期の解明.治療方針の策定.予後の判断.臨床効果の観察に正確な根拠とすることができます。
7.必修試験項目
(1)身体検査：ワイアー環を含むリンパ節のある部位.肝臓や脾臓の大きさに注意する。
(2) 身体的な状態の評価
(3)Bの症状は以下の通り。
(1) 発熱：体温が38℃を超える原因不明の発熱。
(2)寝汗：シーツや布団の交換を必要とするほどの大量の発汗。
(3) 体重減少：診断前6ヶ月間に通常の体重の10％以上の原因不明の体重減少があった場合。
(4) 定期的に全血球数：白血球数分類.血小板数を確認する。
(5)定期的にLDHを確認し.上昇している場合は予後不良とする。
(6) 生化学セットの定期的なチェック。
(7) 胸部.腹部.骨盤のルーチンCT+エンハンスメント。
(8) 定期的な骨髄生検による骨髄浸潤の確認。
(9) 定期的に心臓超音波検査を行い.心駆出率を測定する。
(10) β2ミクログロブリンの定期的な検査を行う。
(11) 病変が頭頸部にある場合は.定期的にEB抗体の有無を確認する。
(12）定期的にB型肝炎の有無を確認し.B型肝炎が陽性の場合.リツキシマブを直ちに使用することは肝壊死を引き起こす可能性があるため推奨しない。CHOPレジメンによる化学療法前にDNA ploidyを確認し.例えばDNA ploidy: 0.48+4 以上.肝機能異常（特にグレリンが正常値の2倍以上）.化学療法前にラミブジン抗ウイルス治療を適用し.肝臓保護療法やプレドニンの投与量強化に注意を払う必要がある。 治療には.集中的な肝臓保護とプレドニゾンの投与が必要です。
8.場合により診断に役立つ検査について
(1) 頭頸部浸潤がある場合は.頭頸部CT。
(2) 脳や脊椎の病変が疑われる場合は.CTまたはMRIを使用する。
(3)骨痛がある場合は.骨スキャンを行う。
(4) 消化器病変がある場合は.胃カメラ.大腸カメラを実施する。
(5) 節外浸潤がある場合.その部分のCTまたはMRI
(6) 国際予後指標（IPI）の算出：数値が高いほど予後が悪い。
(7) 妊娠可能な年齢の女性における妊娠検査。
(8) 不妊の問題や精子の保存について話し合う。
(9) 累積洞.精巣.傍脊椎.眼窩周囲.中枢神経系.傍脊椎.骨髄.HIV リンパ腫そのものが存在する場合は.腰椎穿刺を行う。
(10) PET-CT検査が可能であれば.患者の全身状態を正確に把握し.病期を明確にして次の治療方針を立てるとともに.有効性や予後を判断するために.PET-CT検査を行うことが望ましい。 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫は治療に敏感ですが.完治できるのは40％程度なので.特に初回治療の標準化が重要です。 化学放射線療法を併用するのが標準的な治療法です。
9.治療
(1) 限定ステージとは
I期：大きな腫瘤を伴うもの(10M未満).伴わないもの.II期：大きな腫瘤を伴わないもの(II期の大きな腫瘤を伴うものは.III期.IV期と同様の予後であるため.進行性に分類され進行患者として扱われます)。
1.有害危険因子（60歳以上.血清LDH上昇.身体状態スコア2以上.II期）を有するI期およびII期の大きな腫瘤（10M未満）のない患者には.R-CHOP（リツキシマブ＋シクロホスファミド.ドキソルビシン.ビンクリスチン.プレドニゾン）レジメンによる化学療法6～8サイクルと.患部のリンパへの30～36GY放射線療法併用または併用なしが許容範囲である。
有害危険因子がなく.大きな腫瘤がない場合は.R-CHOPレジメンを用いた化学療法を4サイクル行い.患部リンパに30～36GYの放射線治療を併用するか.放射線治療が禁忌の場合は.R-CHOPレジメンを用いた化学療法を6～8サイクル実施します。
3.ステージIおよびIIの巨大腫瘤（10M以上）に対しては.R-CHOPレジメンを用いた化学療法を6～8サイクル行い.その後.リンパ節に30～40GYの放射線療法を実施する。
(2)進行期とは：II期.III期.IV期で腫瘤が大きいものを指す。
1.腫瘤の大きいII期の場合.R-CHOP療法による化学療法を6-8サイクル行い.その後.リンパ節に30-40GYの放射線療法を行う。
IPI 0-1のIII期及びIV期の患者さんには.R-CHOP療法を6-8サイクル行います。
3.IPIが2以上の患者には.高用量療法を含む臨床試験への参加が推奨される。 臨床試験に適さない患者には.R-CHOPレジメンによる6～8サイクルの化学療法を行うことができる。
(3)進行した疾患の患者における救済治療のため。
レスキューには.MNE（メスナ＋イソシクロホスファミド＋ミトキサントロン＋エトポシド）.DHAP（デキサメタゾン＋シスプラチン＋シタラビン）ESDHAP（エトポシド＋メチルプレドニゾロン＋シタラビン＋シスプラチン）やゲムシタビンを含むレジメンがあります。
リツキシマブを含む前治療を受けたことのない方は.リツキシマブを含む併用化学療法レジメンで治療し.寛解後に高用量を投与するか.自家幹細胞移植を行うか.臨床研究に登録されます。
10.注
(1) 標的薬剤リツキシマブは.免疫組織化学的にCD20(+)の場合のみ適用し.CD20(-)の場合は適用しないこと。
(2) 放射線治療前の評価で.すべての陽性反応の結果を確認する。 PET-CTスキャンが陽性の場合.さらなる治療を開始する前に.再度生検を行う必要があります。
(3) R-CHOPレジメンは上記の治療法よりも優先され.標的薬のリツキシマブが使用できない患者さんにも使用されることがあります。
(4) 精巣のびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫の場合，化学療法終了時に両側精巣放射線療法（30～36GY）を行うこと。
(5) 化学療法が無効な患者さんには.患部への放射線治療（IFRT）が推奨されます。
(6) 副鼻腔.精巣.硬膜外.骨髄等の病変がある場合は.中枢神経系に対する予防的治療（メトトレキサートまたはシタラビンを治療期間中に4～8回髄腔内注射）を行うこと。
(7) 化学療法中は腫瘍崩壊症候群の予防に留意し.尿のpH値を観察し.アルカリ化尿療法を行う。