脳動静脈奇形に対する血管内治療の適応の選択
1.病変が広範囲で深く.直接手術に適さない。
2.脳の運動野.言語野.脳幹などの重要な機能領域に病変があるため.手術後に深刻な合併症や後遺症が発生する。
3.高血流病変.重度の血球盗難.外科的切除時の過剰出血.術後の過灌流症候群の可能性がある場合.外科的切除前に奇形血管塊または血液供給動脈の部分塞栓を行うことがあります。
脳動静脈奇形に対する治療の基本目標
1. 病巣の除去。したがって.マイクロサージェリーによる切除が依然として最良の選択肢であり.特に一時的な塞栓術の使用により.処置は容易になりますが.ほとんどの患者さんで実現は困難です。
2. 自然出血の抑制と再出血のリスク回避
(1)臨床的要因.高血圧の既往.出血の既往がある。 出血の既往.AVMや体積が小さい.供給動脈の血圧が高い.脳室傍AVMや脳室内AVM.深部静脈ドレナージ.動脈瘤の合併.静脈ドレナージ不良.びまん型はいずれも出血のリスクが高いとされています。
(2)血管構築要因：流れに伴う動脈瘤／奇形の壁内動脈瘤／深部静脈ドレナージ／深部または傍脳室AVM／流れの停滞パターン／排出静脈の狭窄。 出血のリスクは.AVMが小さい場合.動脈瘤のある圧力の高い場合.静脈閉塞のある場合に高くなります。 しかし.大きなAVMの管理は.まだ非常に厄介なものです。 最も経験のある外科医と放射線科医は.治癒が困難な無症状の大きなAVMは保存的治療を勧めるという意見で一致しています。 緩和的塞栓療法は慎重に取り組むべきであり.Miyamotoらの報告では.緩和的治療により年間出血率17％.治療関連合併症23％.死亡率9.3％と.部分塞栓療法は未治療例より出血率が高く.出血リスクの高い大きなAVMにのみ治療を行うべきという意見も出ているほどである。
(3)年齢要因について：年間出血率を2〜3％と計算すると.未破裂AVM患者の出血リスクは.生涯危険率（％）＝105-患者の現在の年齢で算出できる。 初回出血から1年後の再出血率は6～17.9％です。
(4) その他.てんかんは出血のリスクが高いことが示唆されていること.Spetzler-Martinスケールは手術成績の予測に用いられてきたが.現在は複合治療の成績予測にも用いられており.より精緻化する必要があること.例えばAVMの治療計画策定時に脳機能のマッピングにfMRI（functional magnetic resonance imaging）が用いられることが多くなっていることなどがあげられる。 AVMに対する塞栓術.放射線治療.手術の前に.fMRIを用いて.AVM病巣内またはその周辺にある言語.記憶.視覚.運動.感覚などの重要な脳機能部位を特定することが可能です。 機能領域は再定義する必要があるか.患者によって異なるでしょう。 緩和ケアは.段階的な治療の一環として.あるいは特定の症状の改善のために行われることがあります。 しかし.長期的な出血のリスクを低減させるというエビデンスはない
脳動脈瘤の治療方針が確立
現在.脳動脈瘤の治療には.血管内塞栓術.放射線手術.外科的切除術の3つの基本的な方法があります。 特に複雑な病変の場合は.複数の治療法を採用することが多い。 神経介入治療の目的はAVMの完全塞栓である場合もあるが.ほとんどの場合.塞栓は外科的切除や放射線治療のための準備である。外科的手術による病変の全摘出が最も望ましい根治療法とされていますが.病変が広範囲で深い場合や.重要な機能部位に位置する場合は困難です。 近年.血管内マイクロカテーテルの技術が発展し.この疾患の治療に新たな道を開いています。 外科的切除の前の準備として塞栓術を行うことで.外科的切除を容易にし.出血を少なくして予後を良くすることができます。 特に.血液を供給する深部動脈を塞栓することで.手術が容易になり.また手術のリスクも軽減されます。 そのため.術前の塞栓は外科的処置のリスクを軽減することができます。 治療中の出血リスクを軽減するため.塞栓術の際にはまず局所内動脈瘤を塞栓する必要があります。 血管内塞栓術や外科的切除術で治癒しない脳動脈瘤は.放射線手術で治療することがほとんどです。
術前塞栓術
AVMによっては.マイクロサージェリーによる切除が安全で効果的な治療法であり.Spetzler-Martinスコアは手術に適した患者の選択に役立ち.機能的MRIは隣接AVMの機能的局在を確立して治療計画に役立つ。補助的に.術前の塞栓術は.以下のように手術困難または危険な動脈を最初に治療することにより出血を減らすことができる。 線条体動脈を先に治療し.関連する動脈瘤を接着剤やスプリングコイルで治療することができます。 サージカルアクセスを簡略化し.再手術を回避することができます。 術前に数週間から数ヶ月かけて段階的に塞栓することで.AVM周囲の脳組織が血流動態の変化に順応し.出血を抑制することができます。
放射線治療前の塞栓術
放射線治療は.小さなAVM.特に手術のリスクが高い視床や基底核などの深部AVMに対して.比較的安全で有効な治療法です。 10ml以下のAVMは.3年間の放射線治療で78-88％のクリアランス率である。 このような放射線治療の限界と.AVMの体積を減らす塞栓術の有効性から.放射線治療と組み合わせた塞栓術が開発され.多くの成功例が報告されているのです。 しかし.放射線治療と併用する塞栓療法では.NBCAやONYXなどの恒久的な塞栓剤と脳血管造影による動的な経過観察に注意を払う必要がある。
塞栓術の技術。
どの程度.どの部分を塞ぐのか？
塞栓の判断は治療目的にかなうものであり.塞栓が治療計画の一部である場合.その戦略はあらかじめ定められた目的によって決定されるが.例外は少なく.脳動脈瘤の最終目標は病変の完全な消失である。 AVMの急性期出血の管理は.血腫と脳浮腫が治まるまで待つのが一般的です。 例外は.動脈瘤による出血で.外科手術やインターベンションが必要な場合です。
塞栓術では.合併症を減らし.治療の効率を高めるために.いくつかの原則が守られています。
1.副鼻腔内の血行動態の変化を最小限に抑え.手術時間を短縮するために.一度に50％以下.通常1-3本の供給動脈を塞栓する。 動脈瘤がある場合は.まず動脈瘤を治療する。
2.供給動脈にマイクロカテーテルが挿入されたら.逆流の有無を確認するために2つ以上の角度で血管造影を行う。 つまり.マイクロカテーテルが異常な塊に近ければ近いほど.より安全に塞栓を行うことができ.正常な血管の端にマイクロカテーテルを置くだけで塞栓剤を注入してしまうことを避けることができるのです。 AVMのみを対象とした血管にカテーテルを入れることを目標としています。 術前の塞栓術の場合.病変の容積を小さくするだけでなく.手術中にアクセスしにくい深部供給動脈の塞栓を目指します。 深部供給動脈が小さく.マイクロカテーテルが届きにくい場合もあるので.表層血管を塞栓し.一定期間後に深部供給動脈が拡張してからマイクロカテーテルを入れて塞栓をすることもできます。 放射線治療前の血管塞栓では.表在血管と深部血管を区別せず.塞栓するようにしています。
塞栓剤
液体塞栓剤：NBCAとオニキス。NBCAは1990年代から最も広く使用されており.オニキスはその有効性と安全性が評価されているところである。
NBCA塞栓術
フローティングカテーテルは壁が薄く傷つきやすいため.通常1回しか使用しません。 高流量AVMに適しており.低流量AVMでは通常ガイドワイヤーでガイドしますが.ガイドワイヤーがAVMに入り込まないようにすることが重要です。 車道下のAVMにできるだけ近く.安全にカテーテルをアプローチします。 フローティングカテーテルが適切で.病変が前方循環にある場合は.0.010または0.008インチのガイドワイヤーで内頚動脈遠位部にマイクロカテーテルを入れ.椎骨動脈遠位に到達したら後方循環でマイクロカテーテルを引き抜きます。
マイクロカテーテルが病変部に到達すると.動静脈奇形の血管構造を評価するために超選択的血管造影を行い.神経障害がないことを確認するためにカテーテル内アミタール注入テストを行う。 さらに重合時間を延長するために.氷酢酸を加えてより良い分散を得ることも可能です。 流量の多い瘻孔には.スプリングコイルを適用して流れを遅くすることができます。 接着剤を注入する際には.排出静脈を観察し.血管逆流を最もよく反映できる作業角度を見つけることが重要である。 注入時には逆流と排出静脈の観察が重要で.接着剤がカテーテル先端に達すると注入速度が遅くなり.希釈接着剤では速く.濃い接着剤では遅くなる。 逆流が起きたときや接着剤が静脈に入ったときは.助手に命じて速やかにチューブを抜去させる。
NBCAは永久的な塞栓が可能であること.NBCAの再疎通は低いこと.多くの著者が低い合併症を報告していることなどから魅力的である。 NBCAとヨードベンジレートの比率は.糊の重合時間を決定し.必要に応じて氷酢酸を加えることにより.重合時間を延長させることができる。 NBCAの安全性と有効性は多施設共同研究で実証されており.ほとんどの塞栓術でAVMの体積が50%以上減少し.多くの外科医が塞栓術により手術が容易になると報告しています。 脳AVMに対するGamma Knifeを併用した塞栓術のクリアランス率は46％で.合併症は3％から25％である。
ONYXは非粘着性であるため.カテーテルとの癒着の心配がなく.より力強いボリュームプッシュの時間変化が可能で.術前の塞栓剤として機能し.塞栓後も奇形血管塊は弾力性がありそのままで.外科的に分離しやすくなっています。 これらの機能により.理論的には塞栓術をよりコントロールしやすくなり.静脈を塞栓する前に注入を中止することが可能になります。 動物実験では.オニキスの溶媒であるジメチルメープルが重度の血管攣縮と血管壊死を引き起こす化学成分であり.血管毒性は溶媒の注入量と速度に関連していることが示された。 23名の患者さんにONYX塞栓術を行い.12名に放射線治療.11名に手術を行い.手術により病巣は完全に切除され.切除後の病理組織検査では塞栓後1日で軽度の炎症反応.4日で慢性炎症反応を示し.2名に塞栓した血管の壊死が観察されたと報告されています。 これらの著者の経験に基づき.塞栓はゆっくり行うこと.術中の可視性を確保するためにタンタル粉末を十分に混ぜることを推奨している。 彼らの経験と私たちのONYXの経験から.非常に有用であることがわかりました。
マイクロカテーテル.マイクロガイドワイヤー
マイクロカテーテルは.ガイドワイヤー誘導型とフローティング型に分けられる。 フローティングカテーテルは.奇形血管塊に到達するのが容易で速く.超軟質で外径が小さいため.脆弱な血液供給動脈を比較的損傷しにくい。短所は.接着剤を注入する際に注意しないと.支持力が不足し軟質で薄い壁が破れる傾向があり.したがって接着剤を注入する際に大きな押し力を避けることが必要で.この力の経験は臨床からのみ得られるため操作する良い動物モデルはない.ガイドワイヤーカテーテルの場合は.血管に挿入する際に.血管に挿入する接着剤の量を調節し.血管に挿入した後に血管が傷まないよう.血管が傷まないよう調節しなければならない。 ガイドカテーテルは.フローティングカテーテルでは到達しにくい血液供給動脈まで到達できるが.ガイドワイヤーや太いカテーテルが入ると.フローティングカテーテルに比べて破断のリスクが高くなる。 そのため.できるだけ細いカテーテルを使用し.先端が柔らかいガイドワイヤーを使用することをお勧めします。
意識下.全身麻酔下での塞栓術？
脳動脈瘤の塞栓術は.鎮静剤を用いた覚醒下または全身麻酔下で行うことができます。 前者の場合.術中にバルビツール酸やリドカインをマイクロカテーテルで注入して神経機能を評価し.正常な皮質に供給している血管の塞栓を避けることで.術中のモニタリングを容易にする。 後者については.全身麻酔後の患者頭部の固定と撮影時の人工呼吸器の周波数制御により.高い画質を得ることができますが.アミタルテストを行うことができず.術者側に神経血管解剖の知識が必要です。 したがって.一般に塞栓療法中は患者を眠らせないようにした方が安全ですが.小児やより過敏な非協力的な患者に対しては.オニキスを適用する際も全身麻酔が必要です。
合併症の予防と管理
塞栓術の急性合併症には.脳内出血.脳室内出血.マイクロカテーテルと奇形血管塊の癒着.排泄静脈の閉塞.血管の穿孔などがあります。 脳内出血や脳室内出血は.造影剤の流出や撮影時の神経障害の症状やバイタルサインの変化として確認できます。 出血が疑われる場合は.処置や抗凝固療法を中止し.直ちにCTスキャンを実施してください。 意識のある患者が衰弱している場合は.直ちに気管挿管して気道換気を確立し.頭蓋外ドレナージを留置して頭蓋内圧を監視・管理し.出血血管が確認できる場合は可能な限り閉塞させる。 チューブが癒着している場合は.埋没させることができます。 これは手術の際に取り外すことができますが.そうでない場合は.カテーテル上の血栓を防ぐために抗凝固剤の投与が必要です。 排静脈の閉塞は最も恐ろしい合併症で.脳実質に出血をきたします。 排静脈の閉塞が判明し.塞栓術が終了すると.直ちにCTを確認し.出血があれば手術するかどうかを評価します。 静脈が著しく閉塞している場合やAVM手術が容易に行える場合は.即時手術が推奨されるが.これは奇形塊を分離する前に静脈を処置すると出血しやすいという術中の観察から導かれた考え方である。 また.供給する動脈をすべて閉塞させるという方法もあります。
結論として.塞栓術はAVMの管理における強力なツールであり.マイクロカテーテル.マイクロガイドワイヤー.塞栓物質の改良が進めば.その安全性と有効性はさらに向上していくでしょう。 安全で効果的な塞栓術を行うためには.手術の技術.脳動脈瘤に対する全体的な理解.複数の治療手段を合理的に使用し.適切な治療戦略を立てることが必要です。 脳血管障害.放射線治療.神経介入など様々な分野の専門家が密接に協力し.コミュニケーションをとることで.最良の結果を得ることができるのです。