骨関節炎は.関節軟骨の変性・破壊と骨棘を特徴とする慢性関節疾患です。 米国リウマチ協会によると.OAには一次性と二次性があり.一次性OAの原因は未だ解明されておらず.現在の研究の焦点となっています。一般的には.遺伝的要因.環境要因.年齢.性別.人種.喫煙.食事.肥満が関係していると考えられています。 OAは.手.足.膝.腰など.全身のあらゆる大きさの関節を侵す可能性があり.最も一般的な部位です。 OA患者様の主な症状は.患部である関節の痛みで.活動初期.特に階段の昇降時に発生し.安静にしていると緩和されます。 OAは中高年の患者さんのQOLに影響を与え.家族.社会.医療資源に大きな負担を与えています。 本稿の目的は.現在.薬物療法.非薬物療法.外科的治療が行われているOAの治療について包括的に説明することである。 1.薬物治療 1.消炎鎮痛剤：アセトアミノフェンは痛みをコントロールする最も効果的な方法です。 アセトアミノフェンは鎮痛効果が高く.副作用も少ないため.海外では推奨されている。 2.局所鎮痛剤：カプサイシンなど.小さな無髄のC級感覚神経細胞の痛みに関する神経伝達物質Pを枯渇させ.0.075％4回/日または0.25％2回/日の濃度で使用される。 25% 2回/日，使用後の皮膚に局所的な灼熱感があり，一般に2〜3dの塗布が効果的である。 3.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：ダブルセレコキシブ.クロフェナク.メロキシカム.ナブメトン.エトドラク.スリンダク.アシメキシンなど。 特に.COX-2特異的阻害剤であるcelecoxibは.鎮痛作用の発現やピークが従来の高用量NSAIDsと同様であること.軟骨基質プロテオグリカンの合成に悪影響を及ぼさず.むしろ合成を促進する作用があること.心血管や腎臓・胃腸への副作用が少なく.非依存性があることが最大の特徴で.その非習慣性とともに選ばれる薬剤になってきました。 また.NSAIDs系局所治療薬であるFotarine乳剤.消炎鎮痛クリームなどの臨床効果も良好である。 4.オピオイド：コデイン.トラマドールなど。 適応群は.上記の薬物治療で疼痛が緩和されない中等度から重度のOA患者である。 オピオイドは最後の選択として提唱され.治療の臨床経過は長すぎず.最長6～8週間.平均19日である。 オピオイドの持続的な薬効は.臨床観察により1〜3年維持されるが.ある程度の耐性と潜在的な依存性があり.注意が必要である。 5.グルコサミン硫酸：抗炎症薬は.その病変の開発.グルコサミン硫酸（GS）の両方を抗炎症.鎮痛剤だけでなく.OAの開発を遅らせることができます変更することはできません膝OAの症状。 GSは.オフィスのアクションのメカニズムは軟骨プロテオグリカン生合成の刺激に関連しているかもしれません.オフィスの状態を変更する最初の薬であると考えられ.削減する。 GSはイブプロフェンに匹敵する抗炎症・鎮痛効果を持ち.新たに合成されたプロテオグリカンは細胞膜の安定化.スーパーオキシドラジカルの低減.ライソゾーム酵素の阻害などの効果が期待できる。 6.ジアセルジン：IL-1や酸素フリーラジカルの産生・放出を抑制し.メタロプロテアーゼの活性を阻害してリソソーム膜を安定化させ.関節軟骨の抗炎症・保護作用を発揮する。 7.ビタミンA.C.D.E：OAの痛みや障害を予防・改善することができます。 そのメカニズムは.①酸化的ダメージの防止。 ヒアルロン酸の解重合.プロテオグリカンやII型コラーゲンの分解から保護します。 (ii) 骨とコラーゲンの合成に関連する。 ビタミンAとDは.細胞の成熟と分化に不可欠な成分であり.骨の発育や上皮組織の完全性の維持に関与しています。 特にビタミンCは.高い抗酸化力を持ちながらコラーゲンの生成やグルコサミノグリカンの合成に関与し.関節を保護し.OAの進行を予防する働きがあります。 8.グルココルチコイド関節内注射：ホルモンは効果的にメタロプロテアーゼの活性を阻害し.関節液浸とOA関節痛のために.関節内注射グルココルチコイド.注射は関節液浸の前にポンプする必要があります.間隔のホルモン2注射は2〜3回に限定年内に.3ヶ月未満であってはならない。 ホルモン剤の過剰投与は.パラアミノグルカンやヒアルロン酸の合成など軟骨の修復過程を阻害し.二次的な関節内感染などの重篤な結果を招く危険性があることに留意する必要があります。 9.ヒアルロン酸ナトリウム補充療法：OAでは.ヒアルロン酸が破壊され.関節破壊が進行します。 ヒアルロン酸ナトリウムは軟骨の保護剤として.ビスコサプリメントと呼ばれる滑液の粘性を回復させることができる。また.ヒアルロン酸はプロテオグリカンの凝集により軟骨マトリックスを形成する重要な役割を担っている。 ヒアルロン酸は.①滑液の潤滑効果を高める ②内因性ヒアルロン酸合成量を増やす ③軟骨プロテオグリカンの分解を抑える ④アラキドン酸の放出とプロスタグランジンE2の合成を抑制するというメカニズムで.OAに治療効果を発揮しています。 関節腔内への注入：無菌状態で膝蓋骨にヒアルロン酸ナトリウムを内側または外側に注入し.薬剤が均一に行き渡るように膝関節を受動的に動かす。 第二に.非外科的治療1.機能的運動：膝関節の不安定性により筋力が衰えたOA患者にとって.膝関節の安定性を改善し.大腿四頭筋の筋力を高めることは.OAリハビリテーションの鍵のひとつとなります。 初期には大腿四頭筋のアイソメトリック・トレーニングの使用が提唱されていますが.アイソメトリック・トレーニングには一定の限界があるため.大腿四頭筋のフルレンジの運動にはアイソトニック・トレーニングを組み合わせることが必要です。 患者さんの状況に合わせて.治療目標を変え.疾患関節の可動域内で.患者さんが少しずつ自動的に行えるような運動が必要です。 (1)関節の可動性を高める運動.これはCPMマシンで行うことができる (2)関節周囲の筋力を高める運動 (3)持久力を高める運動.水泳が最適で.関節の重力複合体を減らすことができるが.患者の酸素容量を増やし.心肺機能や糖・脂肪代謝を改善し持久力と体力を向上させることができる。 (4) OA急性期の患者には.運動は勧めず.患部関節を十分に休ませるか.関節を動かさずに筋収縮のみを行い.関節の急性症状が消失したら.その後.積極的に運動を実施すること。 有益な運動としては.水泳.歩行.自転車.仰臥位直立挙上抵抗訓練.非加重関節屈曲・伸展運動などがあり.有害な運動としては.階段昇降.しゃがみ込み.立ち上がりなどの関節ねじれ増大や関節面過負荷訓練などがあります。 2.減量：肥満は.OAの危険因子であり.減量は.特に高齢女性の体重負荷関節のOAに重要です。フェルソンは.わずか5キロ.しかし.10年間で体重減少も50％に膝OAの危険因子を減らすことができることを報告した。 肥満の患者さんには.心血管系の適応性を向上させるだけでなく.体重減少を促進するためにも.持久的な運動を持続的に行うよう奨励する必要があります。 3.理学療法：これはOAの治療において重要な役割を果たしており.理学療法の慢性期は関節機能を改善することができ.急性期は痛みや腫れを助長しています。 通常.短波.マイクロ波.超短波.超音波など.より深い熱伝達療法を行います。 また.パルス電気刺激の使用は.痛みの緩和や機能改善に効果的です。 さらに.鉱泉療法もOAに良い効果を発揮します。 外科的治療 1.骨切りと力学の整形外科モード 主に股関節と膝関節のOA整形外科に使用され.骨切りによって関節の力線と力の分布を修正し.痛みを緩和し.機能を向上させる目的を達成するために行います。 X線写真では.骨切り後の関節の退行性変性と関節腔の広がりが改善されていますが.これは関節面の線維軟骨が形成された結果であると思われます。 足底外側ウェッジや膝関節バルガス装具を使用すると.膝内側の痛みを軽減できる場合があります。 歩行解析と圧力解析の結果.両者とも膝内側の顆間圧力が減少し.膝外側の内旋時間が短縮されることがわかりました。 膝蓋大腿関節炎の痛みは.粘着性のある石膏バンドで膝蓋骨を内側に引き寄せることで軽減されます。 これもディストラクション・プレッシャーを利用した治療の一例です。 (1) 膝の内反変形を伴う脛骨大腿関節内側区画OAに対する脛骨高位骨切り術 通常.60歳未満の患者では.関節形成術の必要性を遅らせるか回避するための措置と考えられている。 (2)大腿骨転子間骨切り術.ヨーロッパの様々な整形外科センターでの長期追跡調査の結果.関節力線欠損による中年および若年層の股関節OA患者に対して.70%の優れた手術率が示唆されています。 (3)手足のOA.例えば親指の手根骨関節のOAで.大骨切りで行うこともある。 足のOAに対しては.中足骨や指骨の部分的な骨切り術を行い.変形を矯正して足の機能を改善します。 2.関節鏡による洗浄と関節包の外骨穿孔を併用 関節鏡とは.関節の内部構造を観察する直径5mmの棒状の光学機器で.関節疾患の診断や治療に用いられているものです。 関節鏡は.切開するよりも関節のほぼすべての部分を見ることができ.画像が拡大されるため正確で.切開部分が小さく.外傷が少なく.傷跡が少なく.回復が早く.合併症が少ないことが特徴です。 関節鏡手術は.難しい関節疾患の診断や.長年患者さんを悩ませてきた関節損傷の治療に即効性を発揮することが多いのです。 軟骨下骨に穴を開けることで.一方では髄腔内の圧力を下げ.痛みを緩和し.また軟骨下骨の血管を破壊してフィブリン塊を形成し.しばしば表面を覆う繊維状の軟骨修復組織を形成し.関節内環境と関節機能を直接改善し.達成できることを目的とする。 これにより.関節内環境と関節機能を直接的に改善し.開腹手術と同等の結果を達成するとともに.外傷が少なく.回復が早い.合併症が少ない.必要に応じて再手術が可能であるなどの利点があります。 関節鏡視下手術は.関節手術の重要な一部であり.現代の低侵襲手術の発展傾向を十分に反映していると言えるでしょう。 3.関節鏡と高位脛骨骨切り術の併用により.角度変形を矯正し.過剰な負荷力を疾患関節腔から患部の少ない部位に移動させることができるようになりました。 手術に理想的な患者は.65歳未満で.可動性が高く.肥満でなく.著しい膝の不安定性がなく.筋力が適切で.ほとんどが中程度から重度の痛みで.膝の内側単関節腔の変形性関節症で.倒立角が10度未満.可動性が100度以上.伸展遅延がなく.屈曲拘縮が20度未満という患者。 バルガス角が15度以上の場合は.手術の禁忌となります。 関節鏡手術は.骨切り術や整形外科手術の4週間前に行われることが多く.クリーンアップ.軟骨形成術.平面関節形成術などから構成されています。 皮質骨内の血管構築物を露出させ.露出した骨面全体から高速チッピングとプレーニングで死骨を除去することを目的としているが.過去のドリルやスクラッチによる外傷の疎開治療とは異なる。 その後の骨切り術で変形は矯正され.新しい線維軟骨は生き残る。 4.変形性膝関節症に対する透明軟骨移植 変形性膝関節症では.軟骨の破壊部位は体重のかかる関節面に多く存在します。 また.関節鏡下で軟骨細胞を採取し.数週間組織培養して細胞数を増やし.培養した軟骨細胞を関節軟骨欠損部に注入し.骨膜フラップで縫合する自家軟骨移植が注目されています。 動物実験では.より簡便なサンプリング方法が報告されており.骨髄細胞を吸引培養して軟骨細胞前駆体である間葉系幹細胞を作り.この細胞をバイオマトリクスゲルに埋め込んで軟骨欠損部に移植し.軟骨修復を目的とするものです。 5.変形性膝関節症に対する人工膝関節全置換術は.変形性膝関節症ステージⅢ以上の患者さんで.骨切りによって関節の内転・外転変形を矯正し.屈曲拘縮を緩めて下肢の解剖学的力線を正常に戻した場合に適しています。 関節機能を完全に再確立し.疾患症状をほぼ即座に緩和し.動きを回復させることができ.現在.中程度から進行した変形性関節症に最も有効な治療法となっています。 人工股関節全置換術は.臨床で最も広く用いられている手術の一つで.50歳以上の股関節OAに適しています。 人工大腿骨頭単独置換術は.80歳以上の股関節骨折や耐容能不良に対して.より確実な有効性と90%以上の優れた術後経過観察率を持つ最良の方法です。 人工膝関節全置換術は.股関節全置換術と有効性が似ています。 片側の脛骨・大腿骨区画のOAに対して行われる人工膝関節置換術は.海外では広く行われています。病気の関節面のみを切除するため.人工関節の埋入数が少なく.手術時の外傷も少ないのですが.正確な位置決めが必要で.技術的な要求は高いものの.長期間の追跡調査では10年後の優秀率が90%以上と言われています。 肩.肘.手首の関節は体重がかからない関節なので.必要に応じて交換することができます。 足関節の人工関節置換術は.臨床の場では人工関節のゆるみが急速に進行するため.あまり行われていません。 中手指節関節と中足指節関節の人工関節置換術は.現在でもほとんどがシリコーン製の人工関節で行われていますが.小さな関節の周りには関節の安定性を保つための強い軟組織がないため.合併症が多くなっています。 遺伝子治療は.軟骨の損傷を抑制し.軟骨の合成を増加させる遺伝子を滑膜や関節軟骨細胞に導入する方法である。 現在.変形性関節症の遺伝子治療に用いられている遺伝子導入ベクターは.レトロウイルスベクター.アデノウイルスベクター.HVJリポソーム複合体ベクター.アデノ随伴ウイルスベクター.非ウイルスベクターなどである。 OA遺伝子治療の標的細胞としては.滑膜細胞.軟骨細胞.軟骨芽細胞などを用いることができる。 治療用遺伝子としては.TGFβ1遺伝子.II型IL-1受容体遺伝子.IL-1Ra遺伝子が使用されています。 IL-1は軟骨細胞や滑膜細胞のMMpsやプロスタグランジン（PGE-2）の合成を促進するだけでなく.ヒアルロン酸軟骨特有のII型.IX型コラーゲンやプロテオグリカンの合成を阻害し.I型コラーゲン.フィブロネクチン.滑膜接着分子（ICAM-1）の発現を促進し.TNF-αはMMpsやPGE-2の合成を促進しプロテオグリカンの合成を阻害していると言われています。 インターロイキン-1受容体拮抗タンパク質（IL-1Ra）.可溶性IL-1受容体（IL-1sR）.可溶性TNF-α受容体（TNFsR）はいずれもIL-1やTNF-αなどの炎症メディエーターによる軟骨マトリックスの分解を抑制する作用を持っています。 マトリックス合成を増加させるための成長因子の使用も魅力的な開発であり.トランスフォーミング成長因子β1（TGF-β1）.インスリン様成長因子1（IGF-1）.骨形成タンパク質2（BMP-2）およびBMP-7は軟骨細胞の増殖と分化を促進し.関節軟骨マトリックスの異化作用に重要な役割を担っています。 プラスミドDNAシステムへのTGF-βの導入は.コラーゲン媒介関節炎動物モデルにおいて.軟骨細胞のプロテオグリカン合成を増加させ.炎症を抑制することがわかった。 遺伝子治療は.現在.OA治療におけるホットな方向性となっており.その応用が期待されています。