2015年11月26日の第1回「全国心不全の日」を前に.心不全の標準的な治療についてお話しすることが重要です。 心筋梗塞や脳卒中といった一般的な循環器疾患はよく知られていますが.心不全という概念についてはほとんどの人が理解しておらず.心不全に対する認知度や注目度は極めて低いといえます。 では.心不全とはどのような病気なのでしょうか。 心不全とは.心臓の構造的・機能的な異常によって心室の充満能や駆出能が損なわれ.呼吸困難や脱力感（活動制限）.体液貯留（肺うっ血や末梢水腫）などが主症状となる複雑な臨床症候群のことをいいます。 心不全は様々な心疾患の重症化・終末期であり.有病率も高く.今日の循環器疾患の中で最も重要な疾患の一つとなっています。 特に.冬に入り気温の低下が進むと.高血圧患者の血圧が徐々に高くなり.冠動脈疾患患者の心筋虚血エピソードの頻度が著しく増加するため.これらの疾患の下流にある心不全の発生が著しく増加することになる。 当病棟では最近.急激な血圧上昇により心筋虚血や心筋梗塞を起こし.心不全を起こす急性左心不全や急性冠症候群の患者さんが多数入院しています。 心不全は心房細動とともに.循環器領域における2大未克服の砦の1つである。 Brauwaldが言うように.「過去半世紀にわたり.心血管疾患の予防.診断.管理は著しく進歩し.先進国では心血管疾患による死亡は3分の2に減少し.ACS.弁膜症.先天性心疾患.高血圧.不整脈による死亡率はすべて大きく低下した。 心不全の分野だけは例外です」。 心不全は65歳以上の患者さんの入院原因の第1位であり.患者さんの長期予後は悪く.5年生存率は50％以下.死亡率は乳がんや腸がんなどの末期がんの2～3倍で.人々の健康を著しく損なう病気です。 しかし.「」や「新浪恋医」のサイトで.全国の患者さんから相談を受け.多くの場所.多くの病院.多くの医師.多くの患者さんが心不全について十分な知識を持たず.治療が非常に不規則で.結果として多くの患者さんが心不全になり QOL（生活の質）が著しく低下し.障害率や死亡率が著しく上昇していることがわかりました。 国立循環器病センター.中国医師会心不全委員会.中国健康促進基金会は共同で.毎年11月26日を「全国心不全の日」とすることを開始し.2015年の「全国心不全の日」のテーマは次の通りです。 2015年の「全国心不全の日」のテーマは.「心不全を理解し.診断と治療を標準化する」ことです。 心不全の治療を標準化するにはどうしたらよいのでしょうか。 (1)まず.心不全の原因をコントロールすることです。 心不全になる前の段階では.血圧のコントロール.冠動脈疾患の積極的治療や血糖値のコントロール.減量.アルコール乱用の回避.リウマチ熱のコントロールなど.心不全の危険因子をコントロールして.結果として心臓に構造変化が起こらないようにすることが大切です。 (2) 第二に.心不全の症状を認識することが重要です。 最も典型的な症状は.活動後の息切れ.脱力感.運動耐容能の低下で.徐々に悪化し.夜間に横になれず.無理に座ると改善したり.夜間に呼吸困難のエピソードがあったり.初期には日中でも生活や仕事が通常通り行われていて病院の検査では問題がないことがあります。 左心不全の症状は.初期には.あるいは日中であっても発見できないことがあります。 両下肢の浮腫.脱力感.食欲不振.胸や腹に大量の水がたまる.肝臓に痛みを伴うあざができるなどは.右心不全の症状です。 これらに似た症状が出たら.できるだけ早く病院に行って.心不全の可能性を調べることが大切です。 (3) 上記のような心不全の症状がある場合は.病院で心臓超音波検査.心電図検査.胸部X線検査を行い.さらに日常の血液検査.肝・腎機能.電解質.甲状腺機能.脳性ナトリウム利尿ペプチド.心筋梗塞が疑われる場合は超高感度トロポニンTの検査を受けることをお勧めします。脳性ナトリウム利尿ペプチドは心性呼吸困難の区別に使用できる指標となるものであり.心性呼吸困難と呼吸困難がある場合は.脳性ナトリウム利尿ペプチドで判断します。 35ng/L以下であれば心不全を支持しないが.有意に上昇している場合は心不全を強く示唆する。 心臓超音波検査では.心臓の構造と機能.特に左心室の拡張末期内径と左心室駆出率を定量的に解析することができます。 これらの検査の目的は.（a）心不全の存在を確認すること.（b）また.心不全の原因を特定することであり.それに対しては常に治療が最も効果的で正しい治療法の選択肢となるのです。 インターネットで相談される患者さんの中には.「拡張型心筋症の心不全」と言われる方も少なくありませんが.左心室の拡張末期内径や駆出率は正常範囲内ですので.拡張型心筋症を完全に否定することが可能です。 しかし.複数の検査で原因が見つからず.臨床的に「拡張型心筋症」と考えられる心不全の患者さんはたくさんいらっしゃいます。 どうしようもないことなのでしょうか？ ガイドライン委員会の委員長であり.ノースウェスタン大学循環器科の科長であるClyde W. Yancy氏は.「適切な心不全患者が適切な時期に適切な方法で治療されれば.死亡リスクは非常に大きく.おそらく50％程度まで減少させることができる」と述べています。 10人の患者に適切な治療を施せば.少なくとも1人の患者の命を救うことができるだろう」と述べている。 (4)抗心不全治療 ネットユーザーからの心不全に関する質問に答えるたびに.私はこの段落を紹介します。「抗心不全薬については.患者に胸苦しさや息切れ.浮腫などの症状がある場合.まず利尿剤を使用して胸苦しさや息切れ.浮腫などの症状を緩和し.体重を「乾燥体重」に安定させることができる。 “.次にアンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬.βブロッカー.その他心不全の予後を改善する薬剤を.目標量または最大耐容量までゆっくりと調節しながら.通常1日1回20mgを上限としたアルドステロン受容体拮抗薬を使用します。”とあります。 なぜこの一節が繰り返されるのでしょうか。 症状緩和の第一歩は利尿剤の使用であり.絶対に「輸液療法」ではないのです。 相談に来られた多くのユーザー様は.心不全発作が起きたら輸液療法で病院に行くこと.意味もなく輸液で心臓に負担をかけないことを繰り返し強調されています。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬は心不全治療の要であり.禁忌でない限り使わなければならない。 ベータブロッカーは.使うだけでなく.使わないよりは目標量や最大耐容量を使い.少量より大量に使うことで心不全の突然死率を下げ.心不全の予後を改善できる唯一の薬である。 ただし.早期の使用は心機能を損なう可能性があり.3ヶ月の使用で心機能は著しく改善され.この3ヶ月の間は.忍耐強くゆっくりと増量していく必要があります。 また.心不全の予後を改善する薬として.アルドステロン受容体拮抗薬.つまりスピロノラクトンがありますが.これは実は利尿剤です。 心不全の治療の標準化はもちろん.塩分や水分の摂取量のコントロール.inの計量.風邪の予防.適切な運動.心臓リハビリテーション.頑張りましょうね。