身体表現性障害は.様々な身体症状が優勢であるという持続的な恐怖や信念によって特徴づけられる神経疾患である。 このような症状で何度も医療機関を受診し.様々な否定的な医学的検査や医師からの説明を受けても.その疑念を払拭することができない。 これらの身体症状は.心理的な葛藤や性格的な傾向からくるものと考えられ.半不安や抑うつ状態であることが多いようです。
症状の発現や持続には.不快なライフイベントや困難.葛藤などが密接に関係しているにもかかわらず.患者は心理的要因の存在を否定することが多い。 また.著しい抑うつや不安がある場合でも.心理的な病因の可能性を探ろうとしない。 身体的.精神的な症状であっても.その原因を理解することは難しい。 患者はしばしばある程度の注意喚起（パフォーマンス）行動を示し.自分の障害は身体的なものであり.さらなる調査が必要だと考え.それを医師に納得させることができないと.憤慨して注意喚起行動を取りやすくなる。 この疾患は.男女ともに存在し.慢性的に変動する経過をたどります。 身体表現性障害には.身体化障害.心気症.未分化身体表現性障害.身体表現性自律神経機能障害.身体表現性疼痛障害など.様々な形態があります。
I. 病因と病態
この疾患群の正確な病因は不明である。 精神力動的理論によれば.この種の障害を持つ患者は.しばしば自分自身の内的心理を探求する能力が不十分であるため.しばしば身体的病因を主張する。 この疾患群は.主に心理的要因によって引き起こされると考えられています。
遺伝：身体表現性障害と遺伝的素因を関連づける研究もある。 例えば.Cloningerら（1984）やSigvardssonら（1986）による里子研究では.機能性身体症状の発症に遺伝的要因が関与している可能性が示唆されている。 しかし.現在のデータでは.このような障害に対する遺伝的要因の影響の強さについて結論を出すことはできない。
2.性格特性：多くの研究により.これらの患者は神経症的な性格特性である敏感さや疑い深さ.頑固さ.健康への過度の心配を持つ傾向があることが分かっている。 自分自身の身体的な不快感や関連する事象により集中するため.感覚閾値が低くなり.身体感覚に対する感受性が高まり.様々な身体的不快感や痛みを生じやすくなります。
3.神経生理学：身体表現性障害の患者には.脳幹網様体構造濾過機能不全があると考えられている。 網様体や大脳辺縁系などの統合体でフィルターにかけられるため.一般に体内器官の正常な活動を知覚することができない。 これは.個人の注意を外界に向けさせ.体内のさまざまな生理的活動に気を取られないようにするためです。 フィルター機能が機能不全に陥ると.患者さんの内的動揺感が増し.様々な生理的変化の情報が常に感じられるようになり.やがてその生理的変化が身体症状として患者さんに体感されることがあります。
4.心理社会的要因：病気に対する親の態度.慢性疾患患者との早期同居は身体化障害の発生しやすい要因である。 成人の身体化障害や心気症患者の症状は.慢性疾患のある家族が幼少期に見た症状と同じパターンであることが多い。 幼児期の病気.同年代の親の過剰な世話や保護.あるいは世話の不足はすべて成人期の身体化障害の発症に寄与する。
5.文化的要因：身体化症状に影響を与える要因はいくつか考えられる。第一に言語的な影響.第二に.ある文化では身体症状を持つ人へのあからさまな感情表現.ケア.配慮が受け入れられにくい。さらに.ほとんどの国では精神障害者に対する偏見や差別があり.それが精神障害ではなく身体症状を示すことを促す可能性がある。 精神分析的な見方では.身体症状は個人の内外の環境に対する恐怖の代償であり.偽装された感情の発露であるとする。Parsons（1951）は患者の役割という概念を導入し.社会的に特権的で補償的な患者の役割.すなわち病気を通して.望まない責任を回避し.ケアや注意を得ることができるという補強効果.二次的利益としても知られていることを強調した。
6.認知的影響：患者は敏感で.疑い深く.自分の性格的特徴を過度に気にしているため.多くの患者は自分が未診断の病気に苦しんでいるという見方をするようになる。 その後.不安が増大し.頻繁に医者に通うようになる。 この不安の増大により.患者は自分の心拍や胃腸の動きを感じるという身体的状態の知覚が選択的に増大するようになる。 そのため.選択的知覚が高まり.何度も医者に通い.血圧や脈拍.腸や便の状態などを自己監視し.異常があればさらに不安を募らせ.それが体性不定愁訴を引き起こすという悪循環に陥りかねない。
II. 臨床症状
1.呼吸器障害
身体化障害とは.身体のあらゆる器官を巻き込み.頻繁に変化する様々な身体症状を特徴とする障害です。
(1) 最も多いのは.胃腸障害（痛み.しゃっくり.酸逆流.嘔吐.吐き気など）.皮膚の異常感覚（かゆみ.熱感.ヒリヒリ.しびれ.痛みなど）.皮膚の斑点で.性・月経の訴えもよく見られます。
(2) 重大な抑うつ状態や不安状態がしばしば認められる。
(3)複数の症状が併存している場合がある。
(4) この患者は.この目的のために何度も検査を受けたが.いずれも陽性ではなく.外科的な探査でも何も発見できなかった。
(5) この病気は慢性的で変動することが多く.社会的.対人的.家族的な行動上の困難が深刻かつ長期にわたり.完全に解決することは稀である。
(6）男性よりも女性に多く.成人期早期に発症する傾向があります。 女性の場合.初期の症状は性的な問題や夫婦関係や恋愛の問題に関連している可能性があります。 頻繁に治療を受ける結果.薬物（主に鎮静剤と鎮痛剤）に依存したり.乱用したりする患者さんもいます。
2.分化型身体表現性障害
このタイプは.罹病期間が2年未満で.臨床症状が身体化障害または非定型に一致する場合に診断されるべきものである。
3.心気症（しんきしょう
心気症とは.患者が深刻な身体的疾患に罹患していることを恐れたり信じたりする持続的な支配的観念（心気症的観念）が優勢であることです。 そのため.患者さんは何度も受診し.医学的な検査で陰性でも医師からの説明で安心することはありません。 患者が時に身体疾患を抱えていても.訴える症状の性質や程度.患者の苦痛や優位性についての説明はなく.しばしば不安や抑うつを伴う。 また.身体的奇形に対する疑いや優勢な認識（根拠はないが）も.この疾患の一部である。 この疾患は男女ともに存在し.（身体化障害とは異なり）明らかな家族性を持たず.しばしば慢性的に変動する経過をとります。 具体的な症状は以下の通りです。
(1) 身体的な病気や心理的な刺激をきっかけに発症することが多く.身体の健康や病気に対する過度の心配が特徴で.その程度は実際の健康状態とは非常に不釣り合いです。 患者は.病気の結果や社会的な二次的影響よりも.自分がかかっていると信じている病気によって苦悩しているのである。
(2)繊細で疑い深く.過度に心配し.要求の多い性格であることが多く.日常的に起こる特定の生理現象や異常感覚（例：心拍.膨満感など）に対して疑わしい解釈をすることがあります。
(3) 患者の疑いが強固であり.根拠がないが.患者が自分の病気の証拠が不十分であることを知っていて.緊急に検査と治療を要求しているため.妄想ではないこと。
(4)上記のような患者さんの体裁は様々です。 身体的な不快感の疑いが明らかで.不安や抑うつを伴う場合は.感覚性心気症（sensory hypochondria）と呼ばれます。 疑いが明らかでも.身体的な不快感が明らかでなく.心の状態の変化も明らかでない場合は.概念的心気症ということになります。 身体醜形障害は.主に思春期に見られるもので.鼻や唇などの自分の身体的外観に重大な欠陥があると思い込んでいる。 患者さんは.鼻や唇といった自分の外見に重大な欠陥があり.それとはかけ離れた整形外科手術が必要だと思い込んでいるのです。 このような信念が説明によって左右されず.明らかに感情的であれば.患者の文化的背景との関係で不合理とは言えず.病的な超臨界的信念とみなすことができるだろう。 患者は病気に関するさまざまな読み物に注意を払い.それを読んで疑いを強めることが多い。
(5) 否定的な結果や医師の合理的な説明を受け.何度も受診したり検査を受けたりしても.疑いが晴れない。
(6) 発症は緩やかなものが多く.経過は持続し.症状は軽いものと重いものがあり.社会的な障害となることも多い。 予後が良いのは.急性発症.身体疾患との併発.罹病期間3年以内.重度の人格障害がない.二次的利益がない.などの要因が多いようです。
4.自律神経失調症の体型
この疾患は.主に自律神経が支配する器官系（循環器系.消化器系.呼吸器系など）の体性障害によって引き起こされる神経症様症候群として現れるものである。 動悸.発汗.紅潮.震えなどの自律神経興奮症状に加えて.痛み.灼熱感.重苦しさ.締め付け感.様々な部位の腫れなどの非特異的でより個別的な自覚症状が現れるが.検査ではいずれも当該器官やシステムで身体障害が発生したことを証明することができない。 そのため.この疾患の特徴は.自律神経の関与が顕著であること.自覚症状に非特異的な症状が付随すること.症状を特定の臓器や器官に帰することに固執することである。 具体的な臨床的特徴は以下の通りです。
(1) 症状が.主としてまたは専ら自律神経支配下にある器官系の機能不全の結果であること。
(2) 最も一般的で顕著なものは.循環器系などに関わるもの（「心臓神経症」）.呼吸器系（心臓過呼吸.咳）.消化器系（「胃神経症」「神経因性下痢」）です。 “).
(3) 症状には通常.動悸.発汗.紅潮.震えなど自律神経の覚醒に基づく客観的な徴候を特徴とするタイプと.症状そのものは不特定多数の場所に痛みを感じる.灼熱感.重苦しい.締め付けられる.腫れる.など非特定であるがより個人の特異性と主観性を特徴とするタイプの2種類があります。
(4) 患者がその症状を特定の臓器やシステム（自律神経症状と同じシステム）に起因するものと考えている。 しかし.いずれのタイプの症状についても.当該臓器・器官に器質的病変が存在することを示す証拠を見出すことはできない。
(5)この疾患の特徴的な臨床的局面は.明確な自律神経病変.非特異的な自覚症状.そして患者が特定の器官やシステムによるものと主張する.という3つの側面の組み合わせにある。
(6)多くの患者さんに存在する心理的ストレスや困難・問題点。
(7) 時に.噯気.鼓腸.過呼吸などの軽度の生理的機能障害を伴うことがあるが.それ自体.対応する器官・系統の基本的な生理機能に影響を与えるものではない。
5.持続性身体表現性疼痛障害
この疾患の主な症状は.生理的過程や身体的障害では合理的に説明できない持続的な強い痛みです。 感情的な葛藤や心理社会的な問題が直接的に痛みの発生につながり.検査で身体的な病変は見つからない。 病気は長期化し.6ヶ月以上続くことも多く.社会的な機能も損なわれます。
診断基準および鑑別診断
身体表現性障害の可能性は.患者が1つまたは複数の身体的不快感を示すが.医学的検査で対応する器質的病状の証拠が見つからない場合.または身体疾患の存在と症状の重症度や期間が不釣り合いな場合に考慮されます。 診断は主に臨床的特徴に基づいて行われ.さらに病前性格特性も考慮される。 それぞれの臨床型には特徴的な症状があるが.それぞれのサブタイプの診断を行う際には.以下のCCMD-3の一般的な身体表現性障害の診断基準を満たす必要がある。
1.症状別基準
(1)神経症の診断基準に合致していること。
(2)体性症状が優位であり.以下のうち少なくとも1つを満たすこと。
(1)身体症状に対する過度の心配（実際の状況とは明らかに不釣り合いな重症度）であるが.妄想的でないこと。
(2)身体的健康に対する過度の心配.例えば.一般に起こる身体現象や異常な感覚に対する過度の心配があるが.妄想的ではないもの。
(3) 何度も医師の診察を受け.あるいは診察を依頼したが.診察の結果が陰性でも.医師の合理的な説明でも不安を払拭できない場合。
2.重度基準
社会的機能の低下
3.疾病の持続期間基準
症状基準を3ヶ月以上（身体表現性障害は2年以上.未分化身体表現性障害および身体表現性疼痛障害は6ヶ月以上）満たしていること。
4.除外基準
その他の神経症性障害.うつ病.統合失調症.妄想性精神病性障害は除く。
身体表現性障害の鑑別診断
1.身体障害
体性障害の中には.初期の段階で客観的な医学的根拠を見出すことが困難なものもあるため.各種体性障害による体格障害を自然に除外するためには.少なくとも3ヶ月.場合によっては2年以上の診断期間が必要です。 臨床的には.40歳以上で初めて体性不快感を主症状として示すものについては.注意が必要で.心理的誘因がある.初診時に陽性反応が認められない.何らかの示唆がある.などの理由で安易に身体表現性障害と診断せず.誤診・誤治療がないよう慎重に観察する必要があります。
2.うつ病
うつ病は身体症状を伴うことが多く.身体表現性障害も抑うつ気分を伴うことが多い。 鑑別は.一方では症状の順序を考慮し.他方では症状の特徴を分析する必要があります。 うつ病が重症でも.早期覚醒.朝重リズム変化.夜軽リズム変化.体重減少や精神運動遅延.自責感や自己非難.自殺的言動などの生体症状があり.身体表現性障害ほど治療気分が強くなく.薬の効果が良いなどの場合は.この病気と区別することができる。
3.統合失調症
心気症の初期症状があっても.その内容はより奇怪で不規則で.思考障害やよくある幻覚や妄想があり.患者は積極的に治療を受けようとしないので.この病気を特定することができます。
4.その他の神経系疾患
様々な神経疾患では.身体的な不快感や心気症症状を呈することがありますが.これらの症状は二次的なものであり.主な臨床局面ではありません。
IV.治療
身体表現性障害の患者さんの治療は難しく.包括的に行う必要があります。
治療中に注意すべき問題点
1.医師と患者との関係に配慮する。
治療開始時には.医師と患者の関係を重視する必要があります。 良い医師と患者の関係を築くには.患者の痛みや訴えを忍耐強く.同情し.受け入れながら治療し.患者が本当に病気であることを理解し.すべての「想像上の問題」や「病気のふり」ではないことを理解することである。 患者さんの多くは医療機関を受診した経験が長いため.症状や苦しみを他の医師から見放された可能性があります。 実際.他の医師から見放され.怒り心頭で再来院する患者さんは少なくありません。
2.早期医学的評価の重視
このような患者の管理には.早い段階で十分な医学的評価と適切な検査を行い.医師はその結果を明確に報告し.さらに口頭で説明することが必要です。 無謀な精神科受診の依頼は.恨みを買うだけです。 治療は薬物療法から始まりますが.心理的.社会的評価を重視する必要があります。
3.病気の原因となる心理社会的要因の話題をできるだけ早く導入すること
身体表現性障害と診断されたら.医師はできるだけ早い適切な時期を選んで.心理社会的要因と身体疾患の関係の問題を患者に提起し.議論する必要があります。 患者さんには.自分の病気を身体的.感情的.社会的な側面からとらえるよう促す必要があります。
4.適切な説明と安心感を与えること
医学的な知見に基づく説明や安心感を与えること自体が治療となることもあります。 しかし.安心感を与えるのは.検査の直前ではなく.また患者が苦痛を十分に表現できないうちに.適切なタイミングで行う必要があります。
5.患者様のご要望と管理策の適切な管理
医師は.患者の病気行動を強化するような.あまりに多くの検査を予定することにコミットするのは避けるべきです。 医師は定期的に予約を取り.必要な検査を行うことができますが.あまり頻繁に行うと.一方では誤診を避け.他方では患者の不安を軽減することができます。 家族も患者の病気行動を強化する可能性があるため.患者の家族を病気について教育することが重要である。
心理的治療
1.支持的精神療法：患者さんが病気の症状に関する知識を理解できるように説明・指導・救済を行うことは.精神症状の緩和や治療に対する信頼感を高めるために有効です。
2.精神力動的精神療法：患者さんが症状の背景にある内なる心理的葛藤を探り.理解することで.症状を完全に緩和させる効果がある。
3.認知療法：明らかな疑いや懐疑的な性格の患者には.認知矯正療法が長期的に有効である。
4.森田療法：症状が深刻でないことを理解させ.症状を受け入れ.我慢する態度をとり.仕事.勉強.生活を自然に続けることで.病気の症状を和らげ.生活の質を向上させる効果があります。
薬物療法
ベンゾジアゼピン系.抗うつ剤.対症療法用の鎮痛剤と鎮静剤などがあります。 少量から開始し.起こりうる副作用や作用発現の時間などを説明し.患者さんの治療へのコンプライアンスを高めることが重要です。
その他
漢方薬.鍼灸.理学療法.気功などは.患者さんによっては有効な場合がありますので.試してみるのもよいでしょう。
V. 予防
多くの精神疾患の原因は未だ解明されていませんが.その発症には個人差があり.個人の特性が大きく関わっていることが示唆されています。 そのため.精神疾患の発症を予防するために.外的要因に負けない心の健康づくりが提唱されているのです。 第一に.脳機能を含む身体全体の発達を促し.身体的・精神的に充実した健康状態を育むこと.第二に.人格の健全な発達を促し.社会環境に適合するよう運動を強化することです。