I.
腫瘍切除の範囲と切除断端の管理
腎部分切除術の場合.腫瘍の切除範囲と切除断端の管理を考慮する必要がある。
これまでの研究では.マージンは腫瘤から5～10mm程度が望ましいとされていますが.距離が離れると腎単位の摘出量が増え.集散系の損傷や出血などの合併症のリスクが高くなります。
現在では.腫瘍が切開縁から5mm離れていることが理想とされていますが.切開縁陰性率を考えると1～2mm離れていれば十分です。
腎部分切除を行う際には.層がはっきりしていて.腫瘍から正常な腎組織を容易に識別できるコールドナイフ切除を心がける。
術後断端が陽性であれば.経過観察または根治的な腎摘除術を検討することもある。
文献によると.切除断端陽性は局所再発や遠隔転移の長期リスクを増加させないようであり.すなわち.腎部分切除標本の切除断端陽性は必ずしも予後不良を意味しない。
このタイプの腫瘍は腎臓の血管に近いため.手術のリスクが高くなります。
これまで.この種の手術には.次のような留意点がありました。
手術中は腎臓の上皮とその周辺を十分に解放し.必要に応じて穿刺カニューレを追加して腎周囲脂肪を後退させ.腫瘍.上皮血管.集散系がはっきり見えるようにし.傷害がないようにすること。
肝門部をできるだけ長く解放し.腹腔鏡下血管遮断鉗子を肝門部から離し.肝門部での操作のための十分なスペースを確保する。
腫瘍と腎臓の切り離しの際.腫瘍絨毛血管の破裂や出血に注意すること。
腹腔鏡用超音波プローブを用いて術中に腫瘍の位置を確認し.腫瘍の深さや正常な腎実質との境界を把握し.深すぎる切除や血管・集散系への損傷を回避することができる。
動静脈瘻を形成したり.腎動脈や尿管を縫合して動脈狭窄や水腎症を形成しないように.腎実質の傷はあまり深くないように縫合する。
組織の切除量が少なすぎると断端が陽性になり.組織の切除量が多すぎると腎単位が失われ.集散系や細い血管まで損傷して出血多量や尿瘻になることがあります。
術前のCT検査でCT再構成による腫瘍の位置を確認し.術中の超音波検査で腫瘍の位置と切除範囲を明確にし.超音波検査でサテライト病巣の有無も判断する必要があります。
術中超音波検査により腫瘍の位置を確認し.正確に摘出し.腎単位を最大限保存すること。
腫瘍が集散系に近い場合は.あらかじめ尿管ステントチューブを留置しておくことができます。
このような手術は技術的に難しいので.腹腔鏡下腎部分切除術を一定数こなした後に中心腫瘍を行うのがベストである。
以下では.一般的な合併症の管理について説明します。
腎臓を解放する際には.解剖学的ランドマークと外側円錐筋膜と脂肪カプセルを分離し腹膜に損傷がないよう注意を払う必要があります。
腹膜が損傷している場合は.チタンクリップやヘムオルクリップで閉じるか.胸郭下に気腹針を挿入して腹腔内ガスを抜くか.前上腸骨棘から3cm上に5mmトロカールを追加して腹膜を塞ぐ器具を設置します。
手術中に腎静脈や大静脈が切れた場合は.気腹圧を20mmHgに調節し.チタンクリップを当てて閉じるか.しこりの下に5-0の血管縫合糸で止血する。左腎静脈の合流枝は変動が多く.腰部静脈と腎静脈幹下の副腎静脈の間に交通枝があって.腎動脈に近い場合が多く.腎動脈の上蓋を開けて腎動脈に近いところでカーブクランプで分離し静脈の損傷がないよう.またはチタンクリップを使用し.また
ヘムオーロッククランプは.この静脈を閉じて切断するために使用します。
動脈を遊離する際.腎動脈の小枝から出血している場合は.超音波ナイフによる凝固や圧迫で止血することができます。
血管損傷に対処するには.状況に応じて体積置換や輸血の判断に気を配りながら.冷静に対応することが重要です。
手術中に集散系を正確に縫合し.その後.腎実質を1層で閉じることが重要である。
我々の経験では.縫合後に腎動脈を開き.同時に気腹圧を下げて出血の有無を確認し.出血が多い場合は.まず2層目の縫合の頭と尾を再度締め.5分間圧迫して止血を行います。
尿管の狭窄が生じた場合は.硬性尿管鏡による拡張術で十分である。
技術的にはより難しく.複雑な問題もありますが.これらの問題は技術の発展とともに解決されるでしょう。
すでに3D腹腔鏡の技術が登場しており.術者は3Dビジョンを得ることで.より正確に深さを把握し.血管や縫合の取り扱いを容易にすることができるようになりました。
手術技術の発展と手術の精緻化が進むことで.より多くの患者さんにメリットをもたらすと考えられています。