腹腔鏡下結核腎後方摘出術は.現在泌尿器科の腹腔鏡手術における難症例の一つである。 結核腎の内部構造は明らかに破壊され.カゼ状の壊死性膿が充満し.腎周囲組織との癒着がひどく.腹腔鏡下での遊離が困難である。 以下にその症例を報告する。 I.臨床データおよび方法 1.一般データ このグループの症例数は46例で.男性19例.女性27例であった。 年齢は20〜64歳で.中央値は34歳であった。 術前のルーチン検査として.血液中の結核菌抗体.血沈.尿中抗酸菌塗抹.IVU.CTを行い.片側腎結核.尿管結核の有無.患側の腎機能喪失または重度機能障害.対側の腎機能は基本的に正常.活動性の腎外結核病巣なしと診断し.術前に通常の抗結核治療を行った：3剤併用または4剤併用：リファンピシン0.45gを1日1回経口投与（またはリファペンチン0.45～0.6gを経口投与）。 リファンピシン0.45g経口1回/日（またはリファペンチン0.45～0.6g経口2回/週）.イソニアジド0.3g経口1回/日.エタンブトール0.75g経口1回/日.ピラジナミド0.5g経口3回/日。 術前投薬は2週間以上。 2.方法 （1）全身麻酔が成功した後.腰椎ブリッジにパッドを入れ.健側臥位をとる。 STORZ HD 30°高精細腹腔鏡を全例に使用し.腰部に3カ所（10mm1.12mm1.5mm1）のトロッカー穿刺を行った。 最初の穿刺点は12肋骨縁下の後腋窩線上に1.5～2.0cmの横切開で選択し.血管鉗子で腰背筋膜を鈍的に剥離し.指先または中湾曲鉗子で切り離し.後腹膜腔への進入は指の挿入による腔感または弛緩感.12肋骨の平滑な内側面の上方触診で示した。 人差し指を後腹膜脂肪分離部の隙間に入れ.自家製バルーンエキスパンダーに350～400mLのガスを注入し.バルーン抜去後3～5分後に12mmトロッカーに挿入し.トロッカー針と皮膚の隙間を針で縫合し.気腹のガス漏れを防止した。 2点目と3点目の穿刺は指のガイド下で行った。 第2穿刺点は前腋窩線と肋骨下縁の交点.または第1穿刺点より8～10cm前方の肋骨縁下に選択し.5mmトロカールを使用した。第3穿刺点は腸骨棘上縁の腋窩線中程に位置し.10mmトロカールを使用した。 (2)腹膜外脂肪を除去した後.腎臓と尿管を遊離させ.後腹膜反射線下の外側円錐筋膜を切断し.気腹腔内のガス漏れを防ぐ。 腹膜外脂肪を除去した後.側円錐筋膜と腎周囲筋膜を折れ線より下で切開し.まず腎臓の腹側の腎周囲脂肪被膜と腎周囲筋膜の間の比較的無血管な部分に隙間を隔て.腎臓が脱出してその後の手術に影響を与えないように広範囲な遊離は行わない。 その後.腎動脈は大腰筋前面の腎前脂肪被膜の外側の腎背側腎門部で慎重に遊離させるが.通常.炎症により癒着が強く.リンパ節腫大していることがほとんどで.根気と注意が必要であり.手術に影響するような激しい滲出血の場合は鋭利な超音波メスによる遊離が主体である。腎動脈はヘムオークランプで閉塞後.遊離させる。 Hem-o-lokクランプで遮断された腎動脈は.内腎動脈下の腎静脈を検索し.遊離させた。 3例では腎門の癒着がひどく腎静脈が剥離できなかったため.腎が完全に遊離してから最終的にジョンソン・エンド・ジョンソンのリニアカッターEndocutterを用いて腎静脈と周辺組織を剥離した。 動静脈の剥離後.腎静脈を腹側にできた隙間に沿って腎臓の下極まで剥離し.尿管を見つけ.ヘムオロックでクランプして剥離した。 尿管結核の重症例では.尿管を太くして広げ.クランプできないようにし.10ゲージの絹糸で結紮して剥離した。 続いて腹側脂肪被膜と腎周囲筋膜の間の面を上方に進み.通常癒着がより深刻な腎臓上極部で腎臓背側面に収束させ.超音波メスをスローギアで使用して腎周囲脂肪と腎臓上極の間の副腎を鋭く遊離させ.副腎を傷つけないように慎重に体内に残す。 特に腎臓の膿の貯留が明らかな場合は.膿胞の破裂による術野の汚染を防ぐため.皮質を薄くして器具のはみ出しを避ける。 腎臓が完全に遊離したら.検体バッグに入れて取り出す。 (3) 検体の取り出し 切断した腎臓を自作の腎臓バッグに入れ.腎臓バッグのラインを締め.最初の穿刺点からラインを引き出し.最初の穿刺点から5～7cm切開し.この切開部から腎臓を取り出す。 創面に出血がないことを確認した後.硫酸ストレプトマイシン粉末1.0gを術野に散布し.ドレナージチューブを残すことなく切開部を一層ずつ閉鎖した。 結果 早期の2例で腎門部の滲出血の視野が明瞭でなかった症例を除き.44例全例で脂肪性被膜外腎摘除術は成功裏に終了した。 手術時間は118（80-186）分.術中出血量は45.4（10-350）ml.術後在院日数は6.5（5-8）日であった。 腹膜損傷や膿瘍腎の破裂はなく.周術期合併症もなく.切開創はすべて一期治癒した。46例の経過観察は1～43ヵ月.平均19ヵ月で.対側腎機能は正常であった。 切除後の肉眼標本では.腎臓は多量のカゼ状の壊死膿で満たされ.腎実質にはカゼ状の壊死巣が多発し.腎結核の変化であることが病理学的に確認された。 術後は半年から1年間抗結核薬を定期的に投与し.肝機能を定期的に検査した。 III.考察 近年.腎結核の罹患率は著しく上昇しているが.早期診断率が極めて低いため.臨床診断時にはすでに腎皮質の多発性膿胞形成.集散系への浸潤.尿管への結核性病変の併発などに発展し.膀胱内に蓄積しているものがほとんどである。 結核性腎症例に対する後腹腔鏡下腎摘除術の選択基準は.基本的に開腹手術の場合と同じであり.全例にIVU.ネフログラム.上腹部CTなどのルーチンの術前検査を行い.罹患腎の病変と対側腎の機能を把握し.手術適応を明確にする必要がある。 重度の腎障害や腎機能低下.尿管結核の合併症がある患者には.結核腎を摘出する必要がある。 結核腎の経過が長いため.しばしば重篤な腎周囲炎を伴い.腎周囲脂肪と腎門が広範に癒着し.罹患腎は膿が多く.圧力が高く.皮質が薄いため.腹腔鏡下遊離術.特に鈍的剥離術を行うと.腎腹膜裂傷が生じやすく.膿の滲出が起こりやすい。 さらに.腎周囲や腎門部の広範な癒着.正常な解剖学的構造の破壊.腹腔鏡下での剥離の困難さ.出血の多さ.開腹手術への移行率の高さなどは.かつては腹腔鏡下手術の相対的禁忌とされていた。 腹腔鏡技術の進歩と外科医の手術経験と技術の向上により.現在では.非機能性結核腎の切除には.開腹手術に比べて外傷が少なく.出血が少なく.患者の回復が早いという利点がある腹腔鏡下後方結核腎摘除術が望ましい方法であると指摘する報告が増えている。 腹腔鏡下腎摘除術は.Zhang Xu [1]などの報告にあるように.腎癌の根治治療と同様の腎周囲筋膜切開術.腎周囲脂肪被膜の外側の腎周囲筋膜を温存する腎周囲筋膜切開術.腎脂肪被膜を腎臓の表面で遊離切開する単純腎摘除術.腹膜下腎摘除術など.さまざまなルートで行うことができる。 腎周囲結核は.腎臓の表面に近いほど炎症が強く.腎臓から離れるほど炎症が弱いという特徴がある。 しかし.炎症刺激により腎周囲筋膜を腹膜から剥離することは困難であり.無理に剥離すると腹膜破裂や腹腔内汚染の危険性があるため.このレベルでの剥離は推奨されない。 海外の学者も腎臓の即時腹膜外分離について報告している。 著者は.腎周囲脂肪被膜と腎周囲筋膜の間の比較的無血管の隙間での分離を選択することは.癒着はあるものの.難しくはなく.深刻な癒着の場合には.超音波ナイフを使用して腎脂肪被膜の表面に対して切断することが.この隙間での手術を維持するために効果的であることを発見した。 切り離すときは.根気よく.慎重に切り離す必要があり.一般的に腎臓全体と被包脂肪包を遊離させることができる。 また.腹部表面は長期炎症により肥厚した腎周囲筋膜と腹膜があり.一般に貫通しにくく.このレベルでは腹腔内腸管などの副傷害のリスクを減らすため.やや鈍的な剥離を行うのが好都合である。 さらに.この隙間と腎臓との間にはまだ一定の距離があるため.手術中に腎実質を損傷することは容易ではなく.腎内カゼ物質の溢流による手術部位の汚染を避けることができる。 さらに.腎周囲筋膜に進入した後.まずこの高さで広範囲に剥離することなく「トンネル」を分離し.腎血管を剥離した後.この高さでさらに剥離範囲を拡大する。 このレベルで血管を処理してから分離すると.気腹圧のために血管の分離が容易ではない。 腎門部の血管の分離と治療が結核腎摘除術の鍵である。 まず.腎廓清の位置を正確に決定する必要があるが.従来の方法に加え.術前にレントゲン写真で腎廓清のリンパ節腫大と腎動脈の位置を注意深く比較することで.速やかに腎動脈を見つけることができる。 また.長期にわたる炎症刺激のため.腎高原の組織はもろく出血しやすいので.ここであまり鈍的な剥離を行うのは一般に不適切であり.超音波ナイフで鋭く剥離するのが普通である。 分離に影響するリンパ節閉塞に対しては.超音波ナイフで必要に応じてリンパ節を切断するか.近位端（腎動脈幹）または遠位端（腎動脈から腎枝へ）で慎重に分離して探す。 困難にもかかわらず.私たちのグループでは.血液のにじみがひどく.途中で開通できなかった初期の2例を除き.すべての症例で腎動脈の分離に成功した。 腎静脈はより深く.炎症刺激による影響がより明らかであるため.その分離は動脈よりも難しく.3例では腎臓が完全に遊離した後に.腎静脈とその周辺組織をリニアカッターで切断した。 著者は.手術の安全性のため.また分離の過程で腎静脈の断裂や出血を防ぐために.高価ではあるがリニアカッターが理想的な選択である症例もあることを示唆している。 術中に標本の完全性を維持することは.結核の播種と切開創の治癒を防ぐために重要である。 腎臓や尿管末端のチタンクリップへの偶発的な損傷を防ぐため.腎周囲筋膜下で検体をできるだけ腎表面から離すことに加え.検体の取り出しにも注意し.切開の延長は適切な大きさとし.「低侵襲」を追求するために無菌原則をおろそかにしてはならない。 この方法は.腎周囲脂肪と腎周囲筋膜の隙間を利用することで腎周囲癒着を回避し.手術時間を短縮し.腎臓や腹膜を誤って傷つける可能性も低い。 このグループのデータから.この方法は出血が少なく.周囲の臓器を傷つけにくく.特に癒着のひどい炎症腎に適しており.癒着のひどい結核腎を理想的に遊離させることができ.腎結核の腹腔鏡治療の適応がさらに広がることが示唆された。 後腹腔鏡下結核腎摘除術は.開腹手術に比べて外傷が少なく回復が早く.手術合併症も少ないため.結核腎摘除術の理想的な手術治療法であると考える。