痛風（Gout）は.プリン体生合成の亢進.尿酸の過剰産生または尿酸の排泄不良により.血中の尿酸が上昇し.滑膜.滑液包.軟骨などの組織に尿酸塩結晶が沈着して起こる再発性炎症性疾患である。 この病気は.関節液中に複屈折性の尿酸一水和物結晶が存在し.痛風結石となることが特徴である。 臨床的には.高尿酸血症と.尿酸の結晶や沈着による特徴的な急性関節炎.痛風結石.間質性腎炎.重症例では関節の変形や機能障害.しばしば尿酸尿路結石を伴うことが特徴的である。 肥満の中高年男性や閉経後の女性に多くみられます。 経済発展やライフスタイルの変化に伴い.その普及率は高まっています。
痛風は.プリン体代謝の長期的な障害と血中尿酸の増加によって組織障害を引き起こす疾患群である。 臨床的には.高尿酸血症.急性関節炎の再発.痛風結石形成.慢性関節炎.関節変形.さらに病後の腎尿酸結石や痛風性腎実質病変の発生が特徴的である。
この病気の特徴は.体の一番下の部分の関節に激しい痛みを伴う「痛み」があり.1～7日ですぐに「風」のように吹き飛んでしまうことから.「痛風」と呼ばれるようになったのです。 (95％）.エストロゲンが尿酸の生成を抑制するため.閉経後の女性に多い。ただし.閉経後は発作の割合が増加する。 高尿酸血症は痛風の発症と直接関係があるわけではなく.高尿酸血症は痛風が起こりやすいというだけで.高尿酸血症の人でも一生痛風にならない人もいれば.高尿酸血症とわかってから1週間から1ヶ月で初めて痛風になる人もいます。 通常.最初の痛風から1～2年の間隔があり.また10年の間隔（5％）があるので.その間は痛風結石の形成を防ぐために積極的な治療が必要である。
主な症状
体内の血液中に高濃度の尿酸が存在し.関節膜や腱などの軟部組織で針状の結晶を形成し.体の免疫系が過剰反応（感作）することで起こる痛みを伴う炎症です。 通常.攻撃される部位は親指.足首.膝関節である。 長期にわたる痛風発作は.指の関節や.耳の軟部組織にも見られる。 急性痛風発作は.発赤.腫脹.熱感.激痛が特徴で.通常夜中に起こり.睡眠中に目を覚ますこともある。 痛風の初期には.下肢に最も多く発作が現れます。 痛風は腎臓にダメージを与える： 痛風は腎臓にダメージを与えることがあります。 統計によると.痛風患者の20〜25％が尿酸腎症であり.剖検で腎症が確認されたものはほぼ100％であるとされています。 痛風性腎症.急性閉塞性腎症.尿路結石症などが含まれます。
1.痛風性腎症
高尿酸血症が持続し.20％の症例で腎症の臨床症状を呈し.数年以上にわたって連続した腎臓の
尿細管および糸球体の損傷を受け.ごく一部は尿毒症に進行する。 尿酸腎症の発症率は痛風関節障害に次いで高く.病気の経過や治療と密接に関係しています。 尿酸塩腎症は痛風関節炎の重症度とは無関係であること.すなわち軽症の関節炎患者には腎症が見られるが.重症の関節炎患者には必ずしも腎の異常が見られないことが研究により明らかにされています。 初期には軽い片側または両側の腰痛があり.その後.軽い腫れと中等度の血圧上昇が見られます。 尿は酸性で.間欠的または持続的な蛋白尿があり.通常 +++ を超えない。 尿細管濃度の低下と夜間頻尿.多尿.尿の相対濃度の低下がほとんどである。 腎症は約5〜10年後に悪化し.尿毒症に移行し.約17〜25％が腎不全で死亡する。
2.尿路結石
小さい結石は尿中に排泄されますが.感じないことが多く.尿沈渣の中に茶色の小さな砂粒を見ることができます。 大きな結石は.腎盂・蔕の変形や水腎症などを引き起こすことがあります。 尿酸ナトリウムとカルシウム塩があると.レントゲンで結石が確認できます。
3.急性閉塞性腎症（Acute Obstructive Nephropathy
大量の尿酸結晶が腎尿細管を広範囲に閉塞することにより.血中尿酸や尿中尿酸が著しく増加した場合に見られるものである。 痛風は.高血圧.高脂血症.動脈硬化.冠動脈疾患.2型糖尿病などと関連することが多いのですが.このうち.高血圧.高脂血症.動脈硬化.冠動脈疾患.2型糖尿病は.痛風を発症する原因となります。 高齢者の痛風による死因は.心血管系要因が腎不全をはるかに上回っている。 しかし.痛風と心血管疾患の間には.両者が肥満や食事要因と関連していることを除けば.直接的な因果関係はない。
4.痛風結石
痛風結節とも呼ばれ.血液中の尿酸が飽和レベルを超えて過剰に上昇することにより.体の一部に白い結晶が析出するものです。 これは.塩水を入れたコップの底に.塩の量がある限度を超えると白い沈殿物ができるのと同じである。 痛風結石は.中枢神経系を除く痛風患者のほぼすべての組織で形成される可能性があります。 痛風石は耳のチャクラに最も多く見られるが.足の指の第一中足趾節関節.指.手首.肘.膝にも見られ.鼻軟骨.舌.声帯.瞼.大動脈.心臓弁.心筋に見られる患者も少数ながらいる。 関節に近い骨では.骨に侵入して変形を生じたり.骨に損傷を与えたりする。 この痛風結節は.関節近くの滑液包.腱鞘.軟骨などにも見られます。 痛風結石の大きさは.ゴマ程度のものから.卵程度のものまでさまざまです。この小さな結晶が痛風関節炎の発作の引き金となり.関節軟骨や骨の破壊.周辺組織の線維化を引き起こし.慢性的な関節の腫れや痛み.こわばりや変形.さらには骨折の原因となることもあります。 痛風石の中には.耳のチャクラの周りや関節など.体の表面に沈着し.肉眼で確認できるものもあります。 また.痛風石の一部は腎臓に沈着し.腎臓結石を引き起こし.腎疝痛を誘発する。
5.急性関節炎
精神的ストレス.過労.プリン体の多い食事.関節の損傷.手術.感染症などがよく引き金となります。 ほとんどの患者さんは.夜中に関節の激しい痛みで目覚め.発熱やその他の全身症状を伴います。 初期症状は一関節性で.第1中足骨とk足関節が最も多く.次いで足首.手.手首.膝.肘などの足の関節が多い。 再発を繰り返すと.患部の関節の発赤.腫脹.熱感.疼痛.運動制限を伴う多発性関節炎に発展し.しばしば大関節に滲出液を伴うことがあります。 38〜39℃の発熱を伴い.悪寒.だるさ.食欲不振.頭痛などの症状が見られることもあります。 通常.症状は1～2週間で消失します。 関節炎が治まり.活動性が完全に回復し.局所の皮膚は赤色から茶褐色に変化し.次第に完全に消失します。 時に剥離や痒みが生じることがあり.本疾患の特徴である。 間隔は数ヶ月から数年で.生涯1回しか発症しない患者もいるが.ほとんどの患者は1年以内に再発し.1年に1回または数回発症する。
6.腎臓病変
原発性痛風の患者さんの約20～25％は腎臓結石を併発しており.そのうち約85％は尿酸結石です。 大きな結石は.腎疝痛や血尿を起こすことがあります。 尿酸結石はX線撮影が可能なため.腎盂造影検査でしか発見できない。 約20%から40%の患者さんでは.初期に断続的に少量の蛋白尿が見られることがあります。 さらに進行すると.間質性腎炎や腎臓結石により.腎不全に至ることも少なくありません。 また.痛風の患者さんは.高血圧.肥満.動脈硬化.冠動脈硬化性心疾患などを患っていることが多いです。
痛風の各段階における症状
1.急性発作期の痛風症状：通常.夜間の後半に発作が起こる。 この段階での痛風の症状は.足首の関節や足の指.腕.指の関節の痛み.腫れ.赤みで.激しい痛みを伴います。 顕微鏡を使うと.患部の組織に尿酸塩が針状に緩く沈着しているのがわかります。 激しい痛みを引き起こすのは.尿酸塩の沈着である。 なお.発症時の血中尿酸は.沈殿物が生成されているため.通常の最大値よりも低くなっています。
2.間欠性痛風の症状：この時期の痛風の主な症状は.血液中の尿酸濃度が高くなることです。 いわゆる間欠期とは.痛風が2回起こる間のことで.通常.数ヶ月から1年程度の間隔があります。 尿酸を下げる方法をとらないと.発作が頻発し.痛みが増し.病気の期間が長引くことになります。 3.慢性期の痛風症状：この時期の主な症状は.痛風結石.慢性関節炎.尿酸結石.痛風性腎炎の存在と合併症です。 この頃.痛風発作が頻発し.体の一部に痛風結石ができ始め.時間が経つにつれて徐々に大きくなっていきます。
痛風の分類
痛風は高尿酸血症によって引き起こされ.高尿酸血症の原因によって一次性.二次性に分類される。 これをもとに.さらに尿酸の生成と代謝によって.過剰生成と排泄の減少に分類される。
1.尿酸の過剰な生成
高排泄タイプです。 主に核酸代謝の亢進.すなわち様々な原因によるプリン塩基の過剰合成や分解.プリン代謝物の過剰生成により.血中尿酸が増加することが原因とされています。
2.排泄量減少型
尿酸の過剰生成と排泄の減少を判定する方法は.主に4つあります。
(1) 24時間尿中の尿酸を定量し.正常尿中尿酸排泄量800mg/日（一般食）または600mg/日（低プリン体食）未満を排泄不良型とし.尿酸排泄量が少ない場合は排泄不良型とする。 正常な尿酸排泄量＜800mg/日（一般食）.＞600mg/日（低プリン体食）は過剰産生と判断されます。
(2) 尿酸クリアランス（Cua）は.60分かけて正確に採尿し.中途半端な尿を残すことで測定します。 正常範囲は6.6～12.6ml/minで.Cua>12.6ml/minは過剰産生.<6.6ml/minは排泄低下と考えられる。
(3) Cuaとクレアチニンクリアランス（Ccr）の比は.Cua/Ccr×100％で求められ.10％以上であれば産生過剰.5％未満であれば排泄低下となります。 ランダム尿と24時間尿のCua/Ccrには有意な正の相関があり.外来診療において簡便な原尿計算法を用いることができる。
(4) ランダム尿中の尿酸／クレアチニン比を測定するのが最も簡単な方法である。
病理学
1.尿酸が高くなる原因
内因性プリン体の80%は核酸の酸化分解で.食物などの外因性プリン体は全プリン体の20%を占める。 体内でプリンの代謝がうまくいかず.代謝の過程で腎臓から尿中に排泄されることがある。 血液中に尿酸が飽和状態になると.これらの物質はやがて結晶となり.軟部組織に蓄積される。 関節膜や腱などの軟部組織から尿酸結晶が放出されるきっかけがあると.体の免疫系のアレルギー反応につながり.炎症を起こすことがあります。 血液中の尿酸濃度がこの飽和点を超える状態が長く続くと.医学的には「高尿酸血症」と呼ばれます。
2.プリン体を多く含む食品
(1) 脳.肝臓.腎臓.心臓.胃などの動物の内臓。 (1) 脳.肝臓.腎臓.心臓.腹.色の濃い肉.洋風濃厚肉汁.牛肉野菜.チキンエキスなどの動物の内臓.魚介類：イワシ.ハマチ.ニシン（ニシン）.歯舞.多摩魚.帆立.ナマコ.カキ.ムール貝.なまず.エビ.乾燥小魚.魚皮.魚卵.など；ガチョウ肉.野生動物.その他。
(2) 落花生.カシューナッツ等の堅果.ワイン(過剰)
(3) カリフラワー.豆苗.タケノコ.豆類など.植物の若い発芽部分には一般に適度な成分が含まれており.食べ過ぎないようにする。
3.痛風の原因
痛風は.食事.急激な気温や気圧の変化などの天候の変化.外傷など.さまざまな要因で引き起こされます。 飲酒が痛風の引き金になりやすいのは.アルコールが肝臓で代謝される際に大量の水分が飛ばされて血中濃度が強まり.すでに飽和状態に近い尿酸が加速度的に軟組織に入り込んで結晶を作り.体の免疫システムが過剰反応（過敏）して炎症を起こすからです。 例えば.元王朝の創始者であるクビライは.晩年.アルコールの飲みすぎで痛風を患った。 食品の中には代謝され.その誘導体の一部が軟部組織に蓄積した尿酸結晶の再溶解を誘発し.関節炎を誘発・増悪させるものがあります。
痛風の病態生理
血中尿酸が7mg/dlまたは0.41mmol/L血漿（pH7.4.体温37℃.血清ナトリウム正常時）を超えると飽和状態になります。 30℃における尿酸塩の溶解度は4mg/dlであるため.末梢の関節や耳などの冷えた組織など.血液が供給されない組織（軟骨など）や血液供給が比較的少ない組織（腱.靭帯など）に針状の尿酸一ナトリウム（MSU）が沈着することがあります。 重症で長引くと.尿酸一ナトリウムの結晶が大きな中心関節や腎臓などの実質的な臓器に沈着することがあります。
痛風結石はMSUの結晶集合体で.最初は関節のレントゲン写真で「ノミのような」病変として見えるほど大きく.後に肉眼で見たり手で触れたりできる皮下の結節として現れる。 尿のpHが酸性であるため.尿酸は結晶を形成しやすく.結石として集まり.閉塞性尿路疾患の原因となることがある。
持続的な高尿酸血症は.特に長期間の利尿剤治療を受けている患者や糸球体濾過量が減少している原発性腎臓病患者において.腎臓の尿酸クリアランスが減少することが原因であると一般的に言われています。 高尿酸血症の程度が高く.罹患期間が長いほど.結晶の沈着や急性痛風発作を起こす可能性が高くなります。 しかし.高尿酸血症であっても痛風を発症しない人はまだまだ多いのです。
プリン体合成の亢進は.原疾患の異常状態である場合もあれば.リンパ腫.白血病.溶血性貧血などの血液疾患による核タンパク質のターンオーバーの促進.乾癬による白血球の増殖・死滅率の上昇に起因する場合もあります。 ほとんどの痛風患者における尿酸合成の増加の原因は不明であるが.少数派の患者では.ヒポキサンチン-グアニンリン酸リボシルトランスフェラーゼ欠損またはホスホリボシルピロリン酸合成酵素活性の増加が原因であるとされている。 前者の酵素の異常は.幼少期に腎臓結石.ネフローゼ.重度の痛風などを引き起こし.後者の酵素の完全欠損は.神経異常.遅発性ジスキネジア.痙攣状態.精神遅滞.強迫性自傷行為（レッシュ-ナイハン症候群）を引き起こすことがあります。 プリン体を多く含む食品の無制限な摂取.特にアルコールとの併用は.尿酸値を著しく上昇させます。 エタノールはヌクレオシドの肝代謝を促進し.腎尿細管からの尿酸分泌を抑制するが.厳格な低プリン食では血中尿酸は1mg/dl（0.06mmol/L）程度しか減少しない。
血清尿酸値は.細胞外の混合尿酸塩プールの量を反映しており.通常24時間に1回.尿酸塩の1/3が糞便中に.2/3が尿中に排泄される。 高尿酸血症と痛風は.臓器移植後にシクロスポリン療法を受ける患者によく見られる合併症です。 尿酸値は閉経前の女性では男性より1mg/dl (0.6mmol/L) 低いが.閉経後は男性並みに近づく。
痛風の病態
痛風の主な原因は.血液中の尿酸が長期的に増加することです。 ヒトの尿酸は.主に2つの供給源に由来します。
(1)体内の細胞内でタンパク質が代謝され.多くの酵素の働きで内因性尿酸が生成されることによって生じる核酸などのプリン体化合物のこと。
(2)食物中のプリン化合物.核酸.核蛋白成分が消化吸収され.一部の酵素の働きにより外因性尿酸が生成される。
尿酸の生成は.多くの酵素が関与する複雑なプロセスである。 これらの酵素は.核酸-5-リン酸-1-ピロリン酸合成酵素.アデニンリン酸ヌクレオチジルトランスフェラーゼ.ホスホリボシルピロリン酸アミドトランスフェラーゼ.キサンチンオキシダーゼを中心に尿酸合成を促進するものと.ヒポキサンチン-グアニンヌクレオチジル転移酵素を中心に尿酸合成を阻害するものに大きく分類される。 痛風は.尿酸合成を促進する酵素の活性が高まり.尿酸合成を抑制する酵素の活性が低下するなど.さまざまな要因でこれらの酵素の働きが異常になり.尿酸が過剰に作られることで発症します。 あるいは.さまざまな要因で腎臓の尿酸排泄機能が低下し.血液中に尿酸が蓄積して高尿酸血症が生じることもあります。
高尿酸血症が長く続くと.尿酸が尿酸塩として関節.皮下組織.腎臓に沈着し.関節炎.皮下痛風結石.腎結石.痛風性腎症など一連の臨床症状を引き起こす。 本疾患は.過飽和高尿酸血症体液中の尿酸一ナトリウム結晶が関節や腱などの周辺に沈着することにより.急性または慢性の関節炎を繰り返すものである。
女性に痛風が少ないのは.女性のエストロゲンが尿酸の排泄を促進し.関節炎発作を抑制することが主な理由とされています。 遺伝性痛風の場合.代謝不全による一次性高血圧が大半を占めています。
痛風治療の新たな進歩
近年.「痛風の自然療法」が医学専門家によって提唱・推進され.医療現場における痛風の治療法として徐々に主流になりつつあります。 中国や海外の医学専門家は.「ポリフェノールコーヒーを飲むと痛風の再燃を効果的に予防できる」「安全である」ということを発見しています。ポリフェノールコーヒーの痛風予防・治療効果は.主に次の3つの側面から得られます。
1.抗栄養素：ポリフェノールコーヒーは食品中のタンパク質やプリン体と結合しやすく.外来性プリン体の体内吸収を抑制する。
2.抗酸化物質：ポリフェノールコーヒーは.酸の酸化やダメージから細胞を保護し.内因性プリンの尿酸への変換を減らすことができます。
3.および金属イオンキレート：隣接する水酸基の数のポリフェノールのコーヒーは.ナトリウムイオンと尿酸.尿酸ナトリウム結晶の形成の組み合わせを回避または削減し.したがって痛風の再発を低減または停止するには.体内の過剰なナトリウムイオンとキレートすることができます。
男性が痛風になりやすい理由
痛風は年齢に関係なく発症する病気です。 しかし.40歳以上の中年男性に最も多く見られます。 最新の統計によると.男女比は20：1で.脳を使う仕事をしている人や太った体型の人に発症率が高いそうです。
痛風が男性を好むのは.女性のエストロゲンが尿酸の排泄を促進し.関節炎の発症を抑制するためである。 男性はお酒を飲んだり.宴会に行ったり.プリン体やたんぱく質を多く含む食べ物を好んで食べるので.体内の尿酸が増え.その排泄が少なくなってしまいます。 医師の統計によると.宴会が絶えない人.30％の発症.よく鍋を食べる人の発症も多くなっています。
というのも.火鍋の原料は動物の内臓やエビ.貝類.魚介類が中心で.そこにビールを飲めば.当然火に油を注ぐことになるからだ。 鍋は通常の食事の10倍.あるいは数十倍のプリン体を含むという研究結果もある。 ビール1本で尿酸は2倍になります。 高血圧の患者さんは.痛風になる確率が10倍以上と言われています。 痛風は糖尿病と同様.一生モノの病気です。 食生活をコントロールし.野菜や果物などのプリン体の少ないアルカリ性食品と.肉や魚などの酸性食品を多く摂ること.脂肪や糖分の少ないあっさりした食事にすること.体内の尿酸を排泄しやすいように水を多く飲むことがポイントになるのです。
痛風患者への注意点：男性はお酒を飲まないこと.肉類は食べ過ぎないこと。 痛風と診断されると.肉.魚.魚介類が制限食になります。 辛いもの.刺激の強いものもNGです。
偽痛風とその原因
偽痛風は.主に関節炎により.関節の軟骨やその周辺組織にピロリン酸カルシウムの結晶が沈着することで起こる病気です。 発症率は年齢とともに増加し.男女比は1.4:1です。
病因：原因は不明であり.遺伝.外傷.代謝異常などが関係している可能性がある。 ピロリン酸カルシウムの沈着が根本的な原因である。
高普及率人口
1.性別要因：男性は女性よりも痛風になりやすく.その発症率は男女比20：1です。 さらに.女性は閉経後にほとんど痛風を発症しますが.これには卵巣機能の変化や性ホルモン分泌の変化が関係していると考えられています。
2.年齢的要因：若い人よりも高齢者の方が痛風になりやすく.発症年齢は約45歳です。 しかし.近年の人々の生活水準の向上.栄養過多.運動不足などにより.痛風は低年齢化しています。 今は30歳前後の痛風患者も非常に多くなっています。
3.体重要因：肥満の中年男性は痛風になりやすく.特に運動をしない人.肉やタンパク質を多く食べる人.栄養過多の人は.平均的な栄養状態の人に比べて痛風になりやすいと言われています。
4.職業的要因：企業や機関の幹部.教師.個人事業主.その他社会的娯楽や精神労働者は痛風になりやすい。
5.食事要因：プリン体の多い食事をする人は痛風になりやすく.肉を欲する人は菜食主義の人に比べて痛風になりやすいと言われています。
6.アルコール摂取：大量に飲酒する人は.飲酒しない人に比べて痛風になりやすいと言われています。
併存疾患
1.腎臓の機能障害
痛風を適切に治療しないと.高尿酸血症が長期間持続し.過剰な尿酸結晶が腎臓に沈着して痛風性腎症や腎機能障害になることがあります。
2.虚血性心疾患
虚血性心疾患とは.心臓の筋肉に酸素や栄養を運ぶ冠動脈が硬くなったり詰まったりして血液の流れが滞り.胸痛や心筋壊死を起こす病気です。 米国心臓協会では現在.痛風を虚血性心疾患の危険因子および動脈硬化の促進因子として挙げている。 高尿酸血症が続くと.冠動脈に過剰な尿酸結晶が沈着し.血小板の凝集作用とともに動脈硬化の進行を早める。
3.腎臓結石
統計によると.痛風患者の腎臓結石の発生確率は普通の人の約1000倍で.尿中の尿酸が多く.pHが酸性になるほど結石が発生しやすくなるので.腎臓結石の発生を防ぐために水分を多く摂り.重曹を摂取しなければならないのです。
4.肥満
急速な経済成長のための私達の国.食糧十分に.従ってますます肥満の人々; 肥満は尿酸の統合を hyperactive.高尿酸血症に終って作らないが.また尿酸の排泄を.高脂質血症.糖尿病.等と結合されて痛風を引き起こすこと容易妨害します。 その主な原因は食べ過ぎであることが多いので.肥満の人は減量したほうがいい。
5.高脂血症
痛風の人は過食が多く.肥満現象が多いので.高脂血症を併発することが多く.動脈硬化の発生と非常に密接な関係があるのです。
6.糖尿病
痛風患者を対象とした経口ブドウ糖負荷試験の結果.複合型糖尿病「軽度非インスリン依存型」の30～40％が.肥満や過食が原因でインスリン感受性が低く.食事療法や体重コントロールを早期に行えば.インスリン感受性をすぐに回復させることができることがわかりました。
7.高血圧症
痛風患者の約半数は高血圧を併発しており.上記の腎機能障害による腎性高血圧に加え.痛風患者に肥満が併発していることも原因のひとつとされています。 高血圧治療薬には降圧利尿剤が使用されることが多く.尿酸の排泄を阻害し.尿酸値を上昇させるので.この点には注意が必要である。
臨床診断
診断は.病歴と臨床症状に基づいて行われます。 血液中の尿酸濃度を測定することで.さらに診断が明確になります。 痛風は臨床的に4つのステージに分けられる。
ステージ1は高尿酸血症期で.血中尿酸の上昇以外に痛風の臨床症状を認めない状態です。
第二段階は痛風の初期で.血中尿酸の増加が続き.突然急性痛風発作を起こすと.ほとんどの人が寝ている間にナイフで切られたような痛みで目を覚ますという。 この「風のように行ったり来たりする」現象を「自縄自縛」といいます。 痛みが治まった後.関節の炎症が治まり.今までと同じように過ごせるように見えますが.実は尿酸の結晶は治まらず.暴れ続け.次第に関節が腫れて硬くなり.屈伸もうまくいかなくなるのです。
第三段階は痛風の中間段階であり.足指の関節の発症から.痛風関節炎が急性発作を繰り返し.数回の急性発作の後.徐々に指.足指.手首.足首.膝などの関節に広がり.周囲の軟組織や骨も損傷や機能不全の異なる程度を受け.尿酸結晶が堆積し.ゆっくりと石のように形成されます” – “痛風 “です。 痛風結石」で.腎機能が正常または軽度に低下した時点。
痛風の第4段階では.関節の変形や機能障害が深刻化し.痛風石が大きくなり.容易に分解されて白い尿酸塩結晶が流れ出てきます。 尿酸が腎臓に沈着し.腎臓結石などを形成する。臨床的にむくみ.乏尿.蛋白尿.夜間尿の増加.高血圧.貧血などは.腎機能が低下していること.腎臓機能が著しく低下していることを示している。 さらに病気が進行すると.なかなか元に戻らない腎不全が.生命を脅かすようになることもあります。
1.痛風のレントゲン検査
痛風の患者さんでは.骨や関節がよく侵される部位です。 また.骨にはカルシウム塩が多く含まれているため.密度が高く.周囲の軟組織とのコントラストも良好です。 そのため.X線検査で病変がわかりやすくなっています。 単純X線写真やデジタルX線写真（CRまたはDR）は.簡便かつ安価で.四肢の骨や関節のより明らかな骨変化.関節腔や骨表面の異常.関節の腫れを映し出すことができます。 レントゲン検査には.定期検査と特殊検査があります。 ルーチン検査では.検査部位の正面と側面から撮影し.骨格病変が隣接する関節に覆われていることが必要である。 特殊検査では.拡大撮影.体層撮影.軟部組織マンモグラフィーなどがあります。 拡大撮影は.X線ビームの小さな焦点から遠方に広がる原理を利用し.検査部位とフィルムまたはX線プレートとの距離を大きくすることで.骨の微細な構造をよりよく可視化するための拡大画像を得ることができるのです。 体層写真や軟部組織マンモグラフィは.徐々にCT検査に取って代わられ.現在ではほとんど使用されていない
2.痛風の早期診断
1.急性痛風の臨床診断基準：血中尿酸値の上昇を伴う急性関節炎を繰り返し.コルヒチンとgout clearによる治療が有効.すなわち急性関節炎発作後数時間以内に1～2時間ごとにコルヒチン0.5～1mgを服用。 急性痛風の場合.通常2～3回の服用で関節は痛みなく.歩行困難から歩行可能な状態になります。
2.米国リウマチ協会が提唱する基準：関節液中に特異的な尿酸塩結晶の存在.または痛風結石の存在を化学的方法または偏光顕微鏡で確認したものです。 これら3つの基準のいずれかを満たせば.診断が確定します。 痛風の診断は.以下の12項目の臨床検査およびX線検査のうち6項目を満たすことで確定されます。
(1)急性関節炎を1回以上発症した場合。
(2)1日以内にピークを迎える炎症性症状。
(3)関節炎が一度でも発生した場合。
(4) 関節部の発赤が認められる。
(5) 第一中足趾節関節の痛み又は腫れ。
(6) 第一中足趾節関節を侵す片側発作。
(7)足根骨関節を巻き込んだ片側攻撃。
(8)痛風結石が疑われる。
(9)高尿酸血症。
(10)レントゲン上.非対称性の関節内腫大が認められる。
(11)皮質下嚢胞で骨浸食がないもの。
(12) 関節疾患の炎症エピソード中の関節液の微生物学的培養が陰性であること。
(13) 典型的な痛風足.すなわち関節周囲軟部組織の腫脹を伴う第1中足趾節関節炎。
結論として.急性痛風は典型的な臨床症状.臨床検査.治療への反応から診断することは難しくありません。 慢性痛風関節炎の診断には慎重な鑑別が必要であり.可能な限り尿酸塩結晶を採取することが必要である。
試験・検定
1.血液検査.尿検査.沈降検査
急性期の発作では.末梢血白血球数は通常（10〜20）×109/L.まれに20×109/Lを超えて上昇し.それに伴って好中球も上昇します。 腎機能低下者では軽度から中等度の貧血が見られることがある。 血沈が上昇し.通常60mm/h以下となる。
腎臓が合併している場合は.蛋白尿.血尿.膿尿.時に尿細管性尿がみられ.腎臓が合併している場合は.明らかな血尿.酸性尿石排出がみられることがあります。
3.血中尿酸測定
血清尿酸値は.急性発作時にはほとんどの患者で上昇する。 一般的には尿酸酵素法で測定し.男性で416μmol/L（7mg/dl）以上.女性で357μmol/L（6mg/dl）以上の場合に診断可能とされています。 尿酸除去薬や副腎皮質ホルモンを使用した場合.血清尿酸値が高くならないことがあります。 寛解期には正常であることもある。 典型的な痛風発作の患者さんの2％～3％では.血清尿酸値が上記の値より低くなっています。
4.尿酸値の測定
正常成人男性の総尿酸値は.プリン体食を摂取せず.尿酸排泄に影響を及ぼす薬剤を投与しない場合.24hで3.54mmol/(600mg/24h)を超えることはない。 原発性痛風患者の90％では.尿酸排泄量は3.54mmol/24h以下であるため.尿酸排泄量が正常でも痛風を除外できないが.750mg/24h以上の尿酸は尿酸の過剰生成を示し.特に非ネフローゼ性の二次痛風の場合は血中尿酸も著しく上昇しているため.尿酸の過剰生成は避けられないと考えられる。
関節腔吸引検査
(i) 偏光顕微鏡法
滑液をスライドにのせると.細胞内または細胞外に複屈折する細い針状の尿酸ナトリウムの結晶がゆっくりと振動する像が見える。 第1段の赤色補正プリズムを用いると.尿酸塩の結晶が鏡軸と平行になると黄色に.垂直になると青色に見える。
(ii) 一般的な顕微鏡検査
尿酸ナトリウムの結晶は棒状の針状で.検出率は偏光顕微鏡の半分程度です。 スリップ液にヘパリンを加えて遠心分離して沈殿させ.その沈殿物を採取して顕微鏡検査を行えば.検出率を向上させることができる。
(iii) 紫外分光光度計による定量
紫外線分光光度計を用いて.滑液や痛風結節の疑いのある内容物を定性分析し.尿酸ナトリウムを測定することは.痛風の最も価値ある方法である。 これは.まず測定する試料の吸収スペクトルを測定し.既知の尿酸ナトリウムの吸収スペクトルと比較することによって行われる。 両者が同一であれば.測定された物質は既知の化合物である。
(四 紫尿酸アミン（ムレキシド）試験
この検査は.通常の光学顕微鏡検査や偏光顕微鏡検査で尿酸ナトリウムが検出された検体をさらに確認した後に行うことができる.簡便な検査方法です。 原理は.尿酸ナトリウムを硝酸で加熱してビスアロキサンを生成し.アンモニアを加えて赤紫色の尿酸アンモニウムを生成するものである。 (v) 尿酸塩溶解試験
尿酸塩結晶のある滑液にアラントインという酵素を加えると.尿酸塩結晶はアラントインに分解され.消失する。
痛風結節の内容検査
痛風結節の内容物の生検や穿刺.あるいは皮膚潰瘍のカルキ性粘液の塗抹を同様に調べると.非常に高い陽性率で特異的尿酸塩が検出される。
レントゲン写真.CT.MRI
関節に沈着した痛風結石は.CTスキャンでは.その灰色化の程度により.さまざまな濃淡の斑点像として映し出されます。 痛風結石はMRIのT1.T2画像ともに低～中程度の密度の腫瘤として現れ.ガドリニウム静注により痛風結石陰影の密度が増強される。 この2つの検査を組み合わせることで.ほとんどの関節内痛風結石を正確に診断することができます。
鑑別診断
急性期における鑑別診断
1.発症前にA群溶血性レンサ球菌の感染歴がある急性関節リウマチ。
(i)青少年に多く見られる。
(ii) 発症の1〜4週間前に咽頭扁桃炎などの溶血性連鎖球菌感染症の既往があることが多い。
(iii) 膝.肩.肘.足首などの関節に発症することが多く.左右対称にさまよいます。
(iv) 環状紅斑や皮下結節を伴う心筋炎を伴うことが多い。
ASO＞500U.抗連鎖球菌キナーゼ＞80U.抗ヒアルロニダーゼ＞128Uなどの抗連鎖球菌抗体が上昇する。
(vi) サリチル酸製剤による効果的な治療法。
(七 血中尿酸値が正常であること。
偽痛風は.関節の軟骨にピロリン酸カルシウムが沈着して起こるもので.特にA型の急性発作は痛風と似ていますが.次のような特徴があります。
(i)高齢者に多く見られる。
(ii)主に膝.肩.股関節などの大関節に病変が発生する。
(3) 関節腔が狭く.軟骨の石灰化が点状または線状に密集し.X線で骨に変化がないもの。
(iv) 血清尿酸値は正常であることが多い。
(v) ピロリン酸カルシウムの単斜晶または三斜晶が滑液中に認められる。
(vi) コルヒチン治療の効果は低い
主に黄色ブドウ球菌による敗血症性関節炎で鑑別のポイントは
(i) 一次感染または敗血症性病変を認めることがある。
(ii) 股関節や膝などの主要な関節に発症し.高熱や悪寒を伴います。
(iii) 関節腔穿刺液の顕微鏡的塗抹検査で.膿性滲出液としてグラム陽性ブドウ球菌および黄色ブドウ球菌が検出されること。
(iv)滑液中に尿酸塩結晶がないこと。
(5)前風防止剤が効かない
外傷性関節炎
関節外傷の既往歴がある。
患部関節の固定に迷いがないこと。
(iii) 滑液中に尿酸塩結晶を認めない。
血清尿酸値が高くないこと
足指の関節を侵す淋菌性関節炎の急性発作は.痛風に似ているが.次のような特徴がある。
(i) 渡航歴または淋病の既往歴があること。
(ii) 滑液中のS. gonorrhoeaeの存在.または尿酸結晶を伴わない細菌培養が陽性であること。
(iii) ペニシリンGとシプロフロキサシンは痛風に有効である。
慢性期の鑑別診断
1.慢性関節リウマチが多く.約10％の症例で関節付近の皮下結節を認めます。
(i) 手足の小関節は.片側非対称の痛風関節炎とは対照的に.左右対称にプリズム状に腫れることが多いのです。
(ii) レントゲン写真では.関節腔の狭小化を伴う荒れた関節面.時には関節面の部分的な癒合.全般的な骨粗鬆症が認められるが.皮質欠損性変化はない。
(iii) 尿酸塩結晶を含まない活性型リウマチ因子陽性の関節液。
2.乾癬性関節炎は男性にも多く.遠位指節関節に非対称に浸潤することが多く.0.5人の患者の血中尿酸値が上昇しているので.痛風との鑑別が必要である。
(i)ほとんどの患者さんは乾癬の後に生じる関節炎病変を有しています。
半数以上の患者さんが.爪が厚くなり.隆起した凸凹が見られます。
(iii) X線画像では.重度の関節破壊.関節腔の拡大.末節骨の骨端が吸収により短くなり.ナイフのような外観を呈しています。
(iv)病変が改善すると関節症状は軽減し.悪化すると悪化する。
結核性形質転換関節炎は.結核菌の感染に伴う形質転換反応によって引き起こされます。
(i)小関節が最初に侵され.次第に大関節に広がることが多く.多発性遊走の性格を持つ。
(ii) 活動中の結核病巣がある。
(iii) 急性の関節炎.または関節の強直を伴わない慢性の関節痛の既往がある場合がある。
(iv) 関節周囲の皮膚はしばしば結節性.紅斑性である。
X線写真で皮質欠損を伴わない骨粗鬆症が認められる。
(vi) 滑液に単核球が多く含まれるが.尿酸塩結晶は含まれない。
(vii) ツベルクリン反応が強陽性であり.有効な抗結核治療を受けていること。
漢方医学における痛風の早期診断。
1.湿気と熱遮断の麻痺
下肢の小関節が突然赤く腫れ.熱く痛み.押さえるのを嫌がり.触ると熱くなり.冷やすと楽になり.発熱と口渇を伴い.落ち着きがなく.尿が黄色く.舌が赤く.脈がすべすべする。
2.熱の内部停滞とうっ滞
関節の発赤.腫脹.刺痛.局所の腫脹・変形.屈曲・伸展が好ましくない.皮膚が紫色で透明.押すとやや硬い.あるいは病巣の周囲に鱗状の「硬結」.紫色で黒っぽい舌や点状出血.黄色の細い苔.細くて渋い脈や沈んだ弦などがある。
3.痰湿閉塞（たんしつへいそく）。
関節の腫脹.あるいは関節周囲のびまん性腫脹.局所の痛みとしびれ.あるいは発赤のない「瘰癧」硬結.めまいを伴う.顔や足の腫脹.胸や上腹部の痞え.太く鈍い舌.白い脂苔.脈が遅いか滑るような感じ。
4.肝腎の陰虚。
病気が長引き.再発し.関節が杖のように痛み.関節の一部が変形し.昼は軽く.夜は重く.皮膚がしびれ.歩行困難.腱や静脈の収縮.屈伸の不利.めまいや耳鳴り.頬が赤くなり口が渇く.舌が赤く苔が少ない.脈は細いか細い.などがあります。
5.風冷湿潤マヒ型
手足や関節の痛み。さまよえる痛み.動かない関節の激しい痛み.手足の関節の重い腫れと痛み.皮膚のしびれなどがあります。 雨の日に痛みが増し.舌は薄く白い毛に覆われ.脈は堅くあるいは湿潤である。
症状の分析：風.寒.湿が体を攻撃し.経絡を麻痺させる。