腎性貧血の定義
慢性腎臓病の患者さんの多くは.徐々に病状が進行すると.顔色が悪くなり.まぶたや爪の色が青白くなり.疲れやすく眠くなり.精神力が低下し.活動持久力が著しく低下し.めまい.頭痛.耳鳴り.目のかすみ.集中力の低下.パニック発作.胸の圧迫感や息切れ.食欲不振.吐き気や便秘などが現れますので.腎性貧血があるかもしれないと特に注意するようにして下さい。
腎性貧血は.終末期の慢性腎不全によく見られる合併症で.腎臓でのエリスロポエチン（Epo）の産生不足.あるいは尿毒症の血漿中の何らかの毒性物質が赤血球の産生と代謝を妨げることによって引き起こされるものです。 貧血の程度は.しばしば腎不全の程度と相関している。
貧血の診断は.WHO（世界保健機関）が推奨する貧血の診断基準.年齢15歳以上.ヘモグロビン＜130g/L（男性）.＜120g/L（成人非妊娠女性）.＜110g/L（成人妊娠女性）」に従って行われます。 この基準は.腎性貧血の場合にも参照される。 通常.ステージ3に達した慢性腎臓病の患者さんの多くは.貧血を起こします。
腎性貧血の病態
赤血球は赤血球とも呼ばれ.血液中で最も数の多い血液細胞の一種です。 健康な人の赤血球の寿命は約120日ですが.尿毒症患者の場合は尿毒症毒素の存在により約90日しか生きられません。 赤血球は.体内組織のあらゆる部位に酸素を運び.そこから代謝産物を運ぶ.私たちの体になくてはならない “運び屋 “なのです。 赤血球を構成する主な物質として.ヘモグロビンと鉄があります。 貧血とは.簡単に言えば.血液中の機能的に正常なヘモグロビンの濃度が低下し.赤血球の数が減少した状態と理解されます。 ヘモグロビンが減少すると.体内のすべての細胞の生存の基礎となる酸素運搬能力が低下するため.貧血になると全身の組織や臓器が酸欠状態になる。
健康な人がヘモグロビン濃度や赤血球数を多すぎず少なすぎず安定した状態に保てるのは.体内の調節機能によるもので.血液を作る臓器である骨髄に情報を伝達するために適切なホルモンが必要である。 その情報伝達を担っているのがエリスロポエチン（EPO）というメッセンジャーです。 このホルモンが不足すると.骨髄が血液の生産を低下させ.貧血になります。 腎臓は.このホルモンを分泌する臓器です。 腎臓の機能が低下すると.EPOの産生が低下し.次第に貧血が進行する。 そのため.腎不全の患者さんには.エリスロポエチンの外因性補充が必要なのです。
諺にもあるように.造血の原料がなければ.骨髄は私たちのために十分な赤血球を作らないし.作ったとしても.大きくも小さくもない.正常な形にはならない。 形態異常は.赤血球の機能を低下させ.破壊されやすくします。 赤血球を作るには.アミノ酸.脂質.糖質.鉄.成長因子である葉酸やビタミンB12など.多くの重要な物質が必要です。 これらは少なすぎても多すぎても毒性を発揮するため.定期的な血液検査で補給量の目安をつける必要があります。
さらに.一部の全身疾患も貧血の原因となります。 例えば.女性の過多月経.透析中の出血や血液透析患者の頻繁な血液検査.副甲状腺機能亢進症.消化性潰瘍や痔.慢性感染症や職業病.再生不良性貧血や白血病などの特定の血液疾患.肝硬変の多脾症などである。
腎性貧血の臨床症状
腎性貧血はどうしてわかるの？ 腎性貧血は.その名の通り.慢性腎臓病と貧血の2つの要因が必要です。
腎臓病は「見えない殺し屋」と呼ばれ.受診時に「尿毒症」と診断され.治療の機会を失ってしまう患者さんも少なくありません。 慢性腎臓病とは.正式には.糸球体濾過量の減少を伴う.または伴わない.腎臓の構造的または機能的障害が3ヶ月以上続くもの.または腎臓の障害を伴う.糸球体濾過量が60ml/min/1.73m2を3ヶ月以上下回っているものと定義されています。 腰痛.浮腫.くびれ不良.脱力感.尿意切迫感や頻尿.排尿痛.夜間頻尿の増加.尿量の減少.濃茶などの濃い尿色.血尿.泡状尿など.腎臓内科を受診するには複雑そうですが.検査結果や治療効果から慢性腎臓病患者に属するかどうか医師は判断しています。 高血圧.糖尿病.痛風.再発性尿路結石.再発性尿路感染症.多嚢胞性腎などの特定の慢性疾患を持つ患者さんや.経口鎮痛剤.漢方薬を長期に服用されている方も.腎臓内科を定期的に受診して二次的な腎臓障害があるかどうかを評価する必要があるのです。 慢性腎臓病の管理下に入ったら.定期的に腎臓内科クリニック（できればかかりつけの医師）で診察してもらい.医師がステージに応じた検査や治療を行うことが必要です。
慢性腎臓病がある程度進行したら.貧血の発生に注意が必要です（原因は前回の記事を参照）。 自分が貧血かどうかを調べるにはどうしたらよいですか？ 朝起きて鏡で自分を見ると.顔や唇が青白く.舌がひび割れ.髪がパサパサ.痩せて無気力になり.爪（アンチコロナール）がツヤツヤで割れやすくなった.普段できていた仕事ができなくなった.活動体力が著しく落ちた.めまい.頭痛.耳鳴り.目がかすむ.集中できない.時にはパニック発作や胸の圧迫感や息苦しさがある.冠状動脈疾患なら頻繁に狭心症の発作がある.などはありませんか？ また.食欲不振.消化不良.吐き気.便秘.場合によっては「食欲不振」に悩まされる患者さんも少なくありません。 貧血が疑われる場合は.病院で定期的に血液検査を受けてください。 貧血の診断基準に基づいて.医師が「腎性貧血」の有無と治療法を判断します。
治療目標とモニタリング（中国医師会腎臓内科医会の腎性貧血の診断と治療に関するコンセンサスに基づく）
I.貧血を評価するための検査指標
(1) 完全血球計算：ヘモグロビン.赤血球指標［平均赤血球容積（MCV）.平均赤血球ヘモグロビン量（MCH）.平均ヘモグロビン濃度（MCHC）を含む］.白血球数.血小板数を含む。
(2)網状赤血球数。
(3) 鉄の貯蔵量と鉄利用指標：血清フェリチン濃度.トランスフェリン飽和度など。
(4) ビタミンB12.葉酸.骨髄病理検査等.条件により必要な場合。
(2) 定期的な血液検査を実施する時期
(1) ヘモグロビンは.臨床症状や徴候.その他の医学的指標から貧血が示唆された場合には.速やかに測定すること。
(2) 貧血の既往がなく.エリスロポエチンによる治療を受けていない患者：慢性腎臓病ステージ1～3では.少なくとも6ヶ月に1回.慢性腎臓病ステージ4～5及び透析治療を開始していない患者では.少なくとも3～6ヶ月に1回.慢性腎臓病ステージ5及び透析患者では.少なくとも1～3ヶ月に1回はヘモグロビンを測定してください。
(3) 貧血の既往がある者.エリスロポエチン療法を受けている者.透析を受けている者.維持透析療法の初期段階の者は測定頻度を増やすこと.エリスロポエチン療法を受けている慢性腎臓病ステージ3～5の患者で透析及び腹膜透析を受けていない者は少なくとも3ヶ月に1回.慢性腎臓病ステージ5で血液透析を受けている者はヘモグロビンについて少なくとも1ヶ月に1回は測定するようにする。
(4) 安定したエリスロポエチン療法を受けている慢性腎臓病患者は.少なくとも3カ月に1回.鉄の状態をモニターすること。
(5) エリスロポエチン療法を受けていない慢性腎臓病ステージ3-5の非透析患者は.3ヶ月に1回.鉄の状態をモニターし.貧血がある場合は.まず鉄の状態を評価する。
(6) エリスロポエチン療法を受けていない維持血液透析患者は.3ヶ月に1回.鉄の状態をモニターすること。
(7)鉄剤治療の開始.継続.中止を判断するために.次のような状況が生じた場合には.鉄状態モニタの頻度を増やすべきである：エリスロポエチン療法開始時.エリスロポエチンの用量調整時.出血時.鉄剤静注の効果判定時.コントロールされていない共炎症感染など鉄状態変化をもたらす他の状態時など。
III.貧血治療の目標値
(1) ヘモグロビン 110g/L 以上（Hct> 33%）ただし.130g/L 以上は推奨しない。
(2) 腹膜透析患者において.フェリチン100～500ug/l.トランスフェリン飽和度20％以上であること。
ここまで書いておいてなんですが.実は.腎性貧血の治療のために行われるモニタリング項目は複雑で.患者さんによって達成すべき治療目標を個別に立てる必要があるので.担当医や専門看護師のアドバイスに従って.治療計画の調整が間に合うように検査を受けた方が良いということなんです。
腎性貧血の治療法
腎性貧血は.単に腎臓でのエリスロポエチン産生量の減少だけで起こるものではないため.他にも様々な要因を考慮する必要があります。 尿毒症の透析患者さんの多くは.感染症.消化管出血.脾臓機能低下症.悪性腫瘍など.貧血の原因となる他の疾患を併せ持つことがあります。 したがって.貧血の治療は包括的で詳細かつ個別的であるべきです。
I.貧血の原因を探る。
腎機能低下によるエリスロポエチン産生不全のほか.鉄欠乏症.複合炎症性疾患.慢性出血.副甲状腺機能亢進症.線維性骨炎.アルミニウム中毒.ヘモグロビン異常症.ビタミン不足.多発性骨髄腫.悪性腫瘍.栄養不良.溶血.不適切な透析.ACEI/ARBや免疫抑制剤の適用.過脾症などが貧血の原因になることが多いようです。 エリスロポエチン抗体を介した純赤血球再生不良性貧血（PRCA）など。 ですから.速やかに医師の診察を受け.専門の看護師と医師が貧血の原因を分析し.適切な治療を行うようにしましょう。
II.薬物治療
血液を補う薬を誤用しないこと.各種薬剤の適応を厳密に把握すること。
尿毒症透析患者の多くはエリスロポエチンの外因性補充が必要であり.ヘモグロビンの変化に応じて投薬量.回数.投与経路を調節する必要があります。 通常.血液透析患者さんには静脈内注射と皮下注射の両方が選択できます（静脈内注射の方が高用量が必要です）。 腹膜透析患者さんは自宅で注射をすることが多く.皮下注射は習得しやすく便利な方法です。 ヘモグロビンが目標値の上限を超えたらエリスロポエチンを中止せず.ゆっくり減量してください。 尿毒症患者の赤血球は60〜90日生きるので.中止当初はヘマトクリットはあまり変化しませんが.この赤血球が老化して死滅し.新しい赤血球が作られなくなると.ヘマトクリットは急速に低下します。
尿毒症の患者さんは食欲が低下しているため.食事量が少なく.胃腸での食物中の鉄の吸収・利用が制限されています。 腹膜透析患者は.オープンな静脈アクセスができないため.ほとんどの場合.利便性を考慮して経口鉄剤を投与します（血液透析患者は.透析中のアクセスにより直接静脈内投与が可能です）。 また.ヘモグロビンの減少が続き.鉄欠乏が明らかな患者さんには.入院中に医師から鉄剤の点滴を勧められることもあります。 鉄は不足しても過剰しても健康に影響を与えるので.医療従事者の監視と指導が必要です。
ビタミンB12と葉酸は巨赤芽球性貧血の治療に適応され.ほとんどの透析患者はこの2つの元素が不足することはありませんが.尿毒症患者が消化器系を併発している場合は吸収が悪くなる可能性があります。 医師や看護師は.患者さんの血液検査やビタミンB12.葉酸の検査結果に応じて.適切な治療を行います。
また.アンドロゲンは.抗貧血治療薬として使用されることもあります。 しかし.男性化（ひげの成長.多毛.にきび.声の太さ.月経障害など）.高血圧.高カリウム血症.ナトリウム貯留.前立腺障害を引き起こすことがあり.腎性貧血での使用は制限されています。 また.ほとんどのガイドラインでは.腎性貧血の治療への使用は推奨されていません。
III.輸血
輸血の主な利点は.貧血を速やかに軽減または改善することであり.特にヘモグロビンが急速に減少している患者さんに有効です。 慢性貧血の治療では.輸血反応のリスクを減らすために.状態が許す限り赤血球の輸血を避ける必要があります。 臓器移植に適した患者は.アレルギー感作のリスクを減らすために.状態が許す限り赤血球の輸血を避けるべきです。 そのため.輸血の適応を正しく把握することが重要です。
IV. 食生活のケア
食品中の鉄分は.3価のコロイド状水酸化鉄の形で消化管に入るので.貧血の患者さんにはお茶は避けた方がよいでしょう。 胃液の作用で.高活性鉄は吸収される前に低活性鉄に変化する。 しかし.お茶にはタンニン酸が含まれており.飲むと不溶性のタンニン酸鉄を形成しやすいため.鉄の吸収を阻害してしまうのです。 次に.牛乳や胃酸を中和する薬の中には.鉄の吸収を妨げるものがあるので.鉄を含む食品と一緒に摂取しないようにしましょう。 鉄分を多く含む食品としては.豚レバー.豚の血液.赤身の肉.乳製品.豆類.米.りんご.緑葉野菜などがあり.ケースバイケースで補うことができます。 ビタミンCは.高活性の鉄を低活性に変換するのを促進する働きがあるので.食事と一緒に補給することで鉄の吸収を促進することができます。