甲状腺機能に影響を与える薬物
1 アミオダロン
アミオダロンは.特に持続性心室頻拍.心室細動.心房細動の患者に対して有効な抗不整脈薬です。 アミオダロンの使用は.しばしば肺線維症.胃腸障害.眼・皮膚障害.神経障害.甲状腺機能障害など.全身性の多臓器障害を引き起こす可能性があります。 アミオダロンが発売されて間もなく.甲状腺機能異常を引き起こすことが注目された。 甲状腺機能の異常は.さまざまな臨床症状を引き起こすことが多いですが.最も特徴的なのは心臓や循環器系への影響です。 全身症状や徴候の変化は.甲状腺機能低下症（甲状腺機能亢進症）の方が顕著ですが.どちらも長期間放置すると心機能の異常に至る可能性があります。
1.1 アミオダロンによる甲状腺機能低下症(AIH)
AIHのリスクは.甲状腺結節と甲状腺に対する自己抗体陽性の組み合わせで.男性より女性の方が多く（女性：男性＝1.5：1）.有意に高いとされています。 甲状腺自己抗体陽性の女性では.甲状腺自己抗体陽性の男性に比べ.AIHのリスクが14倍高いことが報告されています。 甲状腺ホルモンの生合成において.ヨウ素は甲状腺濾胞上皮細胞に取り込まれ.甲状腺ペルオキシダーゼによって活性ヨウ素に酸化され.その後チロシンによって組織化される。 アミオダロンは甲状腺濾胞上皮のヨウ素を増加させ.甲状腺のポリヨウ素作用を抑制し.甲状腺ホルモンの合成と放出を抑制する.すなわちWollf-Chaikoff効果が通常2〜14日間持続する。 甲状腺の基礎疾患を持つ患者では.アミオダロンがwollf-Chaikoff効果の脱出を妨げ.甲状腺ホルモン合成と放出の減少.TSHレベルの持続的上昇.甲状腺量の代償的増加を引き起こし.AIHの発症につながる。 AIHの臨床症状は.原発性甲状腺機能低下症と似ており.疲労感.精神的な倦怠感.寒さに対する恐怖感などがあります。 AIHの治療は.典型的な甲状腺機能低下症の治療と似ていますが.少量のレボT4（L-T4）投与（25〜50μg/日）から始め.6〜12週間ごとにTSH値をモニターして.TSHを正常範囲に保つようにL-T4投与を調節することが必要です。 また.L-T4補充療法はアミオダロンの抗不整脈効果に影響を与えない。
1.2 アミオダロンによる甲状腺機能亢進症(AIT)
AITの発症率は.集団や基礎疾患によって5％から47％の間で変動します。 AIHとは異なり.AITは男性に比較的多くみられます（男性：女性＝3：1）。 AITは通常.相対的なヨウ素欠乏地域で発生しやすく.AIHはヨウ素が十分にある地域で発生する傾向があります。 AITは.甲状腺が正常な患者さんや.甲状腺組織を破壊する甲状腺炎の患者さんで発生しますが.いずれもアミオダロン自体の薬効が原因です。 しかし.多くの患者さんがAITの混合型であるため.AITの病期分類には困難が伴います。 しかし.治療方法が異なるため.この2つのAITを区別することが臨床的に必要であることに変わりはありません。
1型AITは.ヨードバドー効果.ヨード誘発性甲状腺機能亢進症の一種で.ヨードを含む造影剤.ヨードを含む内服薬（アミオダロン）やサプリメントの摂取によって引き起こされます。 T4).
2型AITの病態は亜急性甲状腺炎と似ており.壊れた甲状腺濾胞上皮から大量の甲状腺ホルモンが血液中に入り.甲状腺中毒症が発生します。
24時間甲状腺摂取率は.これら2つのタイプのAITを区別するのに役立ち.アミオダロンで治療された患者では.体内の「冷たいヨウ素」（すなわち放射性ヨウ素を含まない）レベルが上昇するため一般に低くなる。 2型AITの甲状腺破壊過程は.甲状腺濾胞の損傷.線維化.リンパ球浸潤.炎症因子インターロイキン-6を伴う。 2型AITの患者さんは.症状が軽く.心血管系の状態が良好であれば.自己限定的に経過することが多く.薬剤を中止しても特別な治療は必要ないそうです。 バセドウ病と同様.1型AITの患者さんには.甲状腺ホルモンの合成を阻害するチオ尿素剤（メチマゾール10-30mg/日）が必要です。 チオ尿素療法に反応しない患者さんには.手術やアイソトープ治療が選択肢となり.治療後の二次性甲状腺機能低下症には.L-T4補充療法を同時に開始することが可能です。 しかし.甲状腺ホルモンの過剰合成と甲状腺破壊が重なるため.混合型AITの診断と治療は非常に困難なものとなっています。
2.アレンモノクローナル抗体（モノクローナル抗体）
Alemtuzumabは.細胞表面抗原CD52に対するヒト化モノマーです。 研究者たちは.アレムツズマブで治療した多発性硬化症患者216人のうち.48人が甲状腺異常を発症し.15人が自己免疫性甲状腺機能低下症を発症したことを明らかにしました。 Alemtuzumabはバセドウ病を引き起こす可能性がありますが.そのメカニズムは不明で.大量のT細胞のアポトーシスと細胞周期が関係している可能性があると言われています。 また.バセドウ病は.ヒト白血球抗原や細胞傷害性Tリンパ球関連抗原-4などの遺伝子多型との関連が示唆されているが.大規模な理論研究による確認はされていない。
3.リチウム
リチウムは双極性障害に最も有効な薬であり.うつ病と躁病を打ち消し.自殺や短期死亡のリスクを低減することができます。 甲状腺はリチウムを濃縮することができるため.甲状腺機能低下症や甲状腺腫を引き起こす可能性があります。 リチウムは.主にヨウ素の取り込み阻害.チロシン結合阻害.サイログロブリン構造の変化.甲状腺ホルモン分泌阻害などの機序で甲状腺機能に影響を与えます。 リチウム関連甲状腺中毒症はまれですが.リチウムの長期使用は発症のリスクを著しく高めると言われています。 また.炭酸リチウムは.主に自己免疫性甲状腺炎の患者において.潜在性甲状腺機能低下症を誘発する可能性があります。 しかし.リチウムが甲状腺の自己免疫を誘発するかどうかは.まだ議論のあるところです。 リチウムは甲状腺機能に影響を与えるが.患者の状態に応じて必要であれば継続投与すること。
4.チロシンキナーゼ阻害剤
チロシンキナーゼ阻害剤による甲状腺機能異常は.2006年に.イマチニブ抵抗性の消化管疑陽性腫瘍患者の治療中にスニチニブが甲状腺機能低下症を誘発したことから.初めて報告されました。 チロシンキナーゼ阻害剤.すなわちソラフェニブ.パゾパニブ.アキシチニブが甲状腺機能異常を引き起こすことが確認された研究があります。
5.インターフェロン
サイトカインによる甲状腺機能障害は.1985年に乳がん患者の治療で初めて報告されました。 C型慢性肝炎の治療において.インターフェロンとリバビリンの併用は.甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症.二相性甲状腺炎など.一般的な甲状腺機能異常を引き起こすことがあります。 その作用機序はまだ明確にされていませんが.甲状腺機能低下症は自己免疫反応.二相性甲状腺炎は薬剤自体の毒性によるものと報告されています。 また.インターフェロンのみによる甲状腺機能異常の大部分は.甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症の二相性甲状腺炎が占めています。 C型肝炎に対するインターフェロン機器投与中にTSHが臨界値に達した女性患者における甲状腺機能の綿密なモニタリングは.迅速な介入と予後の改善につながる。
甲状腺機能検査に影響を与える薬物
多くの薬剤が甲状腺機能検査に影響を与えることが分かっています。 T4とT3は血液中で3つのキャリアータンパク質によって輸送されることが知られており.T3は0.3%.T4は0.03%しか遊離または結合していない状態で存在しませんが.生物学的に活性なのは遊離甲状腺ホルモンなのです。 臨床甲状腺機能検査は.主に血漿中の総T3.T4濃度.基礎血漿中のTSH濃度.遊離T4濃度を測定するものである。 臨床医は.誤診や不適切な治療による身体的・経済的負担を避けるために.一部の薬剤が甲状腺機能検査に影響を与えることを認識することが重要です。
1.エストロゲン
甲状腺結合グロブリンは4つのサブユニットからなる酸性糖タンパク質で.肝臓で合成される。 エストロゲンは肝Tgの合成を促進し.エストロゲンによるTgのグリコシル化は代謝クリアランスを遅らせ.半減期を延長させる。 妊婦.経口避妊薬.急性肝炎患者では血漿甲状腺結合グロブリン濃度が上昇し.それによって総T4濃度が上昇することがあり.この効果はエストロゲン量と正相関がある。
2.グルココルチコイド
グルココルチコイドは.視床下部-下垂体-副腎軸の活性化の最終産物であり.ストレスの影響を強く受けます。 グルココルチコイドは.ストレス時に視床下部-下垂体-甲状腺軸機能を抑制し.結果としてTSH分泌を減少させることがあります。 グルココルチコイドによる治療を受けている患者では.チロトロピン放出ホルモンに対するTSHの分泌反応が低下し.甲状腺ホルモン分泌が減少し.寒さにさらされた体の基礎代謝量が減少し.その結果寒さに対する防御能力が低下するが.一般的には中枢性甲状腺機能低下症を引き起こすことはない。 また.いくつかの研究では.グルココルチコイドもTSHを上昇させることが報告されている。
3.抗てんかん薬.リファンピシン
カルバマゼピンやフェニトインナトリウムなど肝酵素誘導作用を有する抗てんかん薬の中には.肝 P450 酸化酵素を誘導して甲状腺ホルモンの代謝を促進し.甲状腺ホルモンの濃度を低下させるものがあります。 抗結核薬のリファンピシンも同様の作用がある。 また.カルバマゼピンは.視床下部-下垂体-甲状腺軸におけるホルモン合成に影響を与えることにより.あるいはグルクロン酸結合を増加させることにより.甲状腺ホルモンと甲状腺結合グロブリンの結合を阻害し.甲状腺機能低下症を引き起こす可能性があります。
非ステロイド性抗炎症薬.フロセミド
NSAIDsと高用量のフロセミド（80mg以上）は.T3とT4の甲状腺結合グロブリンへの結合を阻害し.血漿中のT4とミョウバン濃度が一時的に上昇するが.長期使用では総T4濃度が低下する。
5.ヘパリン
ヘパリンは.ヘパリンによるリポ蛋白リパーゼの活性化により血漿中FT4の一過性の上昇を引き起こし.トリグリセリドの遊離脂肪酸への変換を阻害し.最終的にin vitroでのT4と甲状腺結合グロブリンの結合を阻害します。
結論として.臨床現場では.医療従事者がこれらの薬物を真摯に受け止め.薬物による甲状腺障害を適時に正しく診断・治療するために.定期的な甲状腺機能モニタリングを行う必要があります。 甲状腺機能検査に影響を与える可能性のある薬剤を理解することで.臨床医は診断を改善し.誤診を避けることができます。