肝血管腫は一般的な肝臓の良性腫瘍で.硬化性血管腫.血管内皮腫.毛細血管血管腫.海綿状血管腫などがある。 海綿状血管腫が最も一般的である。 いわゆる肝血管腫は海綿状血管腫である。 どの年齢でも発生する可能性があるが.ほとんどが30～60歳の成人にみられ.男性よりも女性に多い。 以前は単発性であると考えられていたが.超音波画像診断が導入されて以来.多発性の腫瘍がしばしば観察されるようになった。 肝血管腫は肝臓の右葉と左葉の両方に発生する可能性があり.右葉の方が多い。 肝血管腫の大きさは針の先ほどのものから人の頭ほどのものまでさまざまで.大きいものでは腹腔全体を占める。 多くは4cm以下であるが.大きいものでは60cm.重さ20kgにもなると報告されている。一般に.直径10cm以上のものは巨大肝血管腫とみなされる。 Zuo Shi.貴州医科大学附属病院肝胆膵外科.中国 臨床症状：肝血管腫の臨床症状は.腫瘍の位置.大きさ.成長速度.肝臓への影響.および合併症の発生と関連している。 肝血管腫はゆっくりと成長し.経過が長い。 臨床症状は隠れ型と症候型に分けられる。 潜伏型：腫瘍径が小さく無症状のため.健康診断や腹部郭清で偶然発見されることが大半である。 特に近年は非侵襲的な検査法の普及により発見率が上昇している。 症候性タイプでは.慢性肝疾患.胆道疾患.膵疾患.消化器疾患などに類似した漠然とした上腹部の痛みや不快感.食欲不振.悪心.嘔吐.あるいは肝膿瘍や結核に類似した長引く発熱.悪寒.寝汗などさまざまな症状がみられ.腫瘍内出血や血栓症.感染症が関与していることもある。 肝血管腫の腫瘍が小さい場合.通常は隣接臓器を圧迫することはない。 腫瘍が大きくなると.隣接する臓器を圧迫したり.押したりして.さまざまな症状が現れることがある。 例えば.食道下部.胃.十二指腸を圧迫すると.嚥下障害.腹部膨満感.腹痛.腹鳴などの症状が現れます。肝臓や胆道を圧迫すると.胆嚢液貯留や閉塞性黄疸の原因となります。門脈を圧迫すると.門脈圧亢進症の原因となります。下大静脈を圧迫すると.腹水の原因となり.妊婦の分娩に影響を及ぼすことがあります。 肝血管腫の外科的治療の適応 肝血管腫の外科的治療の適応は厳密に管理されるべきである。 一般的に以下のように考えられている：1）非常に明確な症状がある（同様の症状を引き起こす可能性のある他の疾患を除く）；2）腫瘍が破裂しているか.または高流動脈瘻や凝固機能障害を伴っている；3）他の肝腫瘍を除外することができない；4）血管腫①腫瘍体が10cmを超え.短期間で急速に成長する；2）腫瘍が左外葉または右外葉の端にあり.腫瘍が5cmを超える；3）腫瘍体のほぼ半分が肝臓の外側に突出して成長し.腫瘍が5cmを超える；ただし.腫瘍体の直径が5cmを超える場合.急速に成長する可能性がある。しかし.腫瘍径が5cm～10cmで.以下の条件が重なった場合は.相対的に手術適応とみなされ.病気の存在による心理的プレッシャーで.患者の学業.仕事.生活に深刻な影響がある場合は.治療を検討する必要がある。 1) 第1および第2肝門に隣接している.2) 腫瘍の成長速度が年間直径2cmを超える.3) 腫瘍が肝臓の端.特に肋骨弓の下方に突出している.4) 胆嚢結石など他の外科的疾患が合併している。 肝中央葉または尾状葉に位置する血管腫の場合.外科的治療では肝組織の大きな塊を切除しなければならないことがあり.手術による合併症や死亡率は依然として患者に受け入れられにくい。 したがって.積極的な手術は勧めず.注意深く経過を観察し.手術適応を厳格に管理する傾向にある。 肝血管腫の手術方法 1）ラジオ波やマイクロ波などの低侵襲治療：肝臓の肝血管腫に対して.超音波ガイド下でのラジオ波焼灼術やマイクロ波エネルギーによる腫瘍凝固・不活化治療を行う。この方法の適応は.①単発の無症候性肝血管腫.②多発の無症候性肝血管腫.③症候性の単発または多発の肝血管腫.④増殖速度の速い肝血管腫.⑥手術治療後に取り残された肝血管腫などである。 本法は.低侵襲・低リスクの治療法として肝海綿状血管腫を治療するもので.全体の寛解率は92.9％であり.患者さんの苦痛も少なく.繰り返し行うことが可能です。 (2)肝部分切除術：腫瘍の大きさや部位によって.分葉切除術.葉切除術.多葉切除術.半肝切除術などがある。 巨大CHLに対しては.肝部分切除術は依然として有効な治療法である。 巨大CHLに対しては.腫瘍量が肝部分切除術の重要な危険因子であり.腫瘍量と術中出血を減少させるための慎重な術前準備が手術の安全性を高めることを示唆する研究もある。 しかし.肝部分切除術には.正常肝組織の一部を切除すること.外傷が大きいこと.術中出血が多いこと.術後合併症の発生率が比較的高いことなどの欠点もある。 解剖学的に困難な部位の腫瘍の切除は特に困難で危険である。 (3)肝血管腫の腹膜外切除：肝血管腫はしばしば肝実質部まで拡大性に増殖し.偽被膜に包まれていることが多く.被膜の外側には緩い結合組織の隙間があり.正常肝組織との境界がより明瞭に形成されており.腹膜外切除はまさにこの隙間に沿って鈍的剥離を行うものである。 この方法には次のような利点がある：(1)解剖学的に明瞭で.副傷が小さく.胆管や血管の損傷を避けることができる；(2)手術が簡単で.安全で確実であり.正常肝組織を切除する必要がない；(3)手術時間が短く.術中出血が著しく減少する。 さらに.解剖学的に困難な部位にある肝血管腫も安全に切除できる。 しかし.この方法には次のような欠点もある：腫瘍の剥離に近いため.腫瘍の破裂や出血の危険性がある；解剖学的にあいまいなため.肝実質深部にある肝血管腫のサイズが小さい場合は.この方法を用いるべきではない。 (4)腹腔鏡下肝血管腫切除術：腹腔鏡手術は外傷が少なく.術後の回復が早く.入院期間も短いため.肝血管腫治療に試みる学者もいる。 現在のところ.理想的な腹腔鏡下肝切除器具がまだなく.使用する器具や装置の価格が高価で.肝切除を行う際の止血コントロールが難しく.さらに手術時間が長く.医師の技術や経験に対する要求が高いため.この治療法はまだ模索段階にある。 (5)血管腫縫縮術：腫瘍を小さくし.症状を改善することができる。 Wu Mengchaoらは.主腫瘍を切除した後の直径15cm未満の腫瘍.多発性の小血管腫.あるいは他の肝葉に散在する小血管腫はこの方法で治療できると考えており.縫合する際には肝臓の前後方向を軸にすると手術に便利であるだけでなく.門脈や胆管の枝の誤縫合を減らすことができる。 しかし.縫合後に腫瘍が出血することがあり.腫瘍が切除されずに再発しやすい。 縫合後3年以内の再発率は40％と高いと報告されている。 (6)肝移植：巨大肝血管腫やびまん性肝血管腫.特にKasabach-Merritt症候群に対しては肝移植が可能である。 中国では.巨大肝血管腫の患者に対してin situ肝移植が行われ.切除された肝臓は40cm×30cm×30cm.重さ6.1Kgに達し.術後合併症もなく.患者のQOLも良好であったことが報告されている。 Hochw aldらは.Kasabach-Merritt症候群を合併した巨大肝血管腫を腫瘍摘出術で治癒させた症例を報告しており.肝移植か腫瘍摘出術かの選択にはまだ議論の余地がある。