1.麻酔：頚神経叢麻酔または全身麻酔を使用します。 2.体位：肩パッドを使用し.頭部を後傾させ.ヘッドカラーを装着するが.頭部を後傾させすぎると術後に頭頸部の不快感や頭痛を起こしやすくなるので注意する。 逆トレンデレンブルグ体位は.手術台を約20度傾けて頭を高くし.足を下にする体位で.首の静脈への圧迫を軽減するために用いられる。 3.切開：一般的に胸骨茎状突起から水平に指1.5～2本分上を切開するか.適切な頸部皮膚のひだを取るが.低すぎず.鎖骨の上でもなく.低すぎると術後の瘢痕が広がったり.瘢痕が形成されたりする。 切開の長さは通常4～6cmで.弧を描くように.左右対称に切開する。 左葉切除を行うから左側の切開を長くする.あるいはその逆は美容の原則に反するので避けるが.左右対称に切開する。 4.フリーフラップ：広頚筋の深層側と前頚静脈の表層側で.電気メスやメスを用いて.鋭さと鈍さを併せ持つようにフラップを切り離す。 上側のフラップは甲状軟骨ノッチまで.下側のフラップは胸骨茎ノッチまで切り離す。 5.電気凝固で頸部白線を開く。 頸部白線は通常.胸骨茎部の方が広くなっているので.まず下部の頸部白線を探すと見つけやすい。 甲状軟骨の上方では.頸部白線を完全に開いて甲状腺の峡部を明らかにする。 一般に.組織鉗子または腸鉗子（虫垂鉗子）を用いて胸鎖乳突筋の両側を上方に持ち上げると.頸部白線を容易に開くことができる。 6.通常は前頸筋組織を切り離さずに.前頸筋組織（内側の胸鎖乳突筋.やや外側の胸鎖乳突筋.深部の胸鎖乳突筋）を切り離す。 胸鎖乳突筋.胸鎖乳突筋と甲状腺の間の緩んだ組織は.指または “ピーナッツバター “で遊離させる。 腫瘍が大きい場合は.甲状腺を露出させるために.前頸部の筋肉をできるだけ上から剥離し.神経の栄養をできるだけ残すようにすることもある。 7.甲状腺葉の遊離：まず上極を分離するか.甲状腺中静脈を側方に分離してから上極を分離する。 ほとんどの場合.中静脈を切り離してから上極を切り離す。 胸鎖乳突筋だけでなく.胸鎖乳突筋も一緒に引き抜くように注意しながら.前頸筋組織を引っ張り鉤で外側に引っ張り.甲状腺組織を腸鉗子（盲腸鉗子）または直管鉗子でクランプし.甲状腺葉を内側と前方に引っ張るか.ガーゼ片を指に巻いて甲状腺葉から離して内側と上方に押し上げる。 前頸部筋組織と葉を引っ張るときは.中静脈を容易に断裂させる可能性があるため.乱暴に行わず.やさしく行う。 葉の外側後面と頸動脈鞘の間の弛緩した組織を “ピーナッツバター “または直角鉗子で切り離し.甲状腺中静脈（1本または複数本がない場合もある）を見つける。 中静脈は結紮し.甲状腺葉のすぐそばで切断する。 さらに上方の上極側面まで解放する。 この時点で胸鎖乳突筋を上方および内側に引き.上極の側方を容易に完全に遊離させる。 この時点で胸鎖乳突筋が上極の遊離を妨げる場合は.この筋肉の甲状軟骨の停止部でこの筋肉の一部を切断することで.切断しても影響を受けない上極を表出させることができる。 この時点で.上極内側と輪状甲状筋の間（輪状甲状筋間隙）を切り離す。 緩んだ腱は輪状甲状筋と上極の内側で切断し.通常小さな血管が通っているので.結紮して切断することができる。 血管鉗子または腸鉗子（付属鉗子.バブコック鉗子とも呼ばれる）で上極甲状腺組織をクランプし.下方と外側に引っ張り.上極と輪状甲状筋の隙間を分離するため.直角鉗子を上極の内側にしっかり当てて上極血管を遊離させる。上極血管を遊離させるため.輪状甲状筋には近づけない。そうしないと.上喉頭神経の外側枝が損傷しやすい。 上極を大きく切ったり.甲状腺上極から離して切ったりすると.反回喉頭神経の外側枝を損傷しやすくなるので.上極の血管を甲状腺上極に対してすぐに結紮・切断する。 さらに上極を内側上方に引っ張って上極の後内側を切り離し.このとき上副甲状腺を切除したり傷つけたりしないように注意し.術野から解放する。 血流に注意する。 8.上極がフリーになったら.反回喉頭神経を明らかにし.下甲状腺動脈を剥離する。 下甲状腺動脈を明らかにするには.甲状腺をさらに内側と前方に引っ張り.甲状腺の外側後面を遊離させる（下動脈は下極ではなく.枝を通って甲状腺葉の中央と下側に入ることに注意する。 下動脈の本幹を結紮しないように注意し（中国の教科書や手術書では本幹を結紮すべきと書いてあるものもあるが.海外では本幹を結紮することは厳禁である。副甲状腺への血液供給は下動脈から来ており.本幹を結紮すると副甲状腺が虚血しやすくなるからである）.甲状腺に近い下動脈の三次分枝を結紮して.副甲状腺への血液供給をできるだけ温存するようにする。 神経でない場合は.”針金のような “構造物だけを結紮する。 ここで反回喉頭神経を見つけたら.神経を気管食道溝に沿ってその入口（輪状甲状筋の下端）まで露出させ.傷害を防ぐために全体が露出するようにする。 9.下極を解放する：甲状腺のすぐ隣の下甲状腺静脈を切り（下静脈は下極に入り.下動脈は入らないことに注意）.時には最下部の甲状腺動脈も切る。 10.この時点で.甲状腺は甲状腺懸垂靭帯(別名ベリー靭帯)によってのみ気管に固定されている(懸垂靭帯は輪状軟骨と気管軟骨上部にある)。 反回喉頭神経が靭帯の中や後ろを通っていること.反回喉頭神経と靭帯の関係が近いこと.靭帯の中を細い血管が通っていることなどから.靭帯を切るときは靭帯を切らないと出血しやすくなります。 反回喉頭神経への電気的損傷を防ぐため.この部位には電気メスを使用してはならない。 懸垂靭帯を切断した後.さらに腺葉を上方内側に持ち上げ.甲状腺と峡部を電気ナイフで切断し.気管手前の緩んだ組織.峡部を対側葉で切断し.残存している短8本縫合糸を結紮し.腺葉と峡部を完全に切除する。 10.術野を観察し.温生理食塩水で洗い流し.注意深く止血する。 反回喉頭神経付近の出血点は電気凝固では止血できないが.圧迫することで止血でき.神経が見える場合は結紮する。 小さな出血点は圧迫した後.プロテインジェルをスプレーして止血することができる。 11.頸部白線を2×0または0の絹縫合糸で断続的に閉鎖し.広頸筋を4×0の吸収性縫合糸で閉鎖し.皮膚を皮内縫合糸で閉鎖する。 細いドレナージチューブでドレナージすることもできるが（あるいは皮膚スライスでドレナージする）.海外ではドレナージは日常的に行われておらず.中国ではドレナージを行い.24時間後に抜去することがほとんどである。