I. グリオーマの概要
グリオーマは.その起源となるグリア細胞の名前にちなんで命名されました。 グリア細胞は脳の支持組織を形成し.神経細胞（ニューロン）を「ゼリー」のようにつなぎ合わせているとも表現できる。 神経膠腫は.脳や脊髄にできる最も一般的な腫瘍で.原発性脳腫瘍の60％以上を占めています。 脳では.神経膠腫は大脳半球（脳の上部に位置する）に発生することが多いですが.他の脳領域.特に視神経.脳幹.小脳に発生することもあります。
グリア細胞には.アストロサイト.脳室髄膜細胞.核小膠細胞の3種類があり.グリオーマはこれらの細胞のいずれからも発生する可能性があります。 グリア細胞の中で最も一般的なのはアストロサイトで.この細胞から発生する腫瘍をアストロサイトーマと呼びます。
神経膠腫は.低悪性度から高悪性度に進行したり.手術後に高悪性度の腫瘍に再発したり.あるいは最初から高悪性度の腫瘍として発生することがあります。 高悪性度グリオーマ」という用語には.間葉系星細胞腫と多形性膠芽腫の両方が含まれます。
間葉系星細胞腫は神経膠腫の22％を占め.星細胞腫は「アストロサイト」と呼ばれるグリア細胞（脳の星形の支持細胞）から発生します。 脳や脊髄など中枢神経系であればどこにでも存在しますが.最も多いのは前頭葉です。 間質性星細胞腫（AA）はグレードIIIの星細胞腫である。 「間葉系」とは.がん細胞が急速に分裂する特徴を持ち.正常な細胞とは似ていない.あるいはほとんど似ていないことを意味します。
多形性膠芽腫（GBM）は.グレード IV の星細胞腫である。 脳グリオーマ全体の52％を占め.成人の脳腫瘍の中で最も多いタイプです。 このタイプの腫瘍は.非常に攻撃性の高い細胞を含んでおり.急速に周囲の組織に侵入することができます。 通常.大脳半球に発生しますが.中枢神経系の他の部位に発生することもあります。
想定される症状
脳腫瘍は通常.正常な脳組織に浸潤または進展し.その増殖の圧力により.吐き気.発作.嘔吐.めまい.上肢や下肢の脱力などの症状が現れることがあります。 これらの症状は.腫瘍そのものの占有率や腫瘍周辺の腫れ（水腫）に関連している場合があります。 同じ人であっても.さまざまなタイプの症状が現れることもあれば.長い間無症状であったり.軽い症状しかないこともあります。
一般的な症状としては.頭痛や嘔吐などの頭蓋内圧の高い症状や.精神力の低下や言語障害などの高次知能の変化が考えられます。 また.機能部位にできた腫瘍では.感覚低下.四肢の脱力.片麻痺などの症状が現れることがあります。 低悪性度グリオーマの場合.てんかんが唯一の症状であることが多い。
神経膠腫の治療法
現在.国内外で行われている神経膠腫の治療は.手術.放射線治療.化学療法などです。
(一）手術
神経膠腫は.浸潤性増殖.境界が不明瞭.再発しやすいなどの特徴を持つ.頭蓋内悪性腫瘍の代表格である。 脳機能領域の神経膠腫の外科治療は脳神経外科臨床の難題であり.正常な脳機能をできるだけ保護しながら病巣を最大限に除去し.神経機能を大きく保存して術後の神経障害を回避し.患者の術後生存率を高めるだけでなく.満足な長期予後を獲得できることが神経膠腫の外科治療における最高の目標であり.そのためには脳機能領域の外科的治療が不可欠です。
1.手術の目的
外科的切除は.神経膠腫の包括的な治療戦略において最も重要な最初のステップである。 手術の主な目的は以下の通りです。従って.手術の治療目的は以下の5つの側面に限られます。
(1) 病理診断を明確にすること。
腫瘍の体積を小さくし.腫瘍細胞の数を減らす。
(iii) 症状の改善と高頭蓋圧症状の緩和のため。
寿命を延ばし.その後の総合的な治療のきっかけを作る。
効果的な治療法を見つけるための基礎となる.腫瘍細胞の動態に関する情報を得ること。
2.外科手術の考え方の変化
社会の進歩や人々の生活の質の向上に伴い.神経膠腫の外科治療においても.これまでの「最大限の切除」優先から「最大限の安全性」優先へと.国際的な考え方に新たな転換が起こっています。 「これは.腫瘍を確実に除去しながら.患者の神経学的な完全性とより良い生活の質を維持するためである。
3.新しい手術手技の適用
(1) 術前の正確な腫瘍の位置確認
CTとMRIのフィルムをよく読み.MRIでは腫瘍の位置をできるだけ正確に特定するために.冠状縫合と脳回の形態学的マークが表示されている必要があります。 腫瘍の位置によって.対応する皮質アプローチを採用する必要があります。
(2) fMRI
近年の血中酸素濃度依存性技術の発達は.fMRIの利用の基礎となっている。fMRIは.安全かつ高い時間・空間分解能でヒトの脳の機能解析を可能にし.腫瘍と機能領域の関係を非侵襲的に示すことができ.最適な手術計画や経路を選択するのに役立っている。
(3) 拡散テンソル画像（DTI）
術前の画像診断で皮質下の経路を特定できれば.術後の神経障害を回避できるとともに.機能領域間の経路をより理解することができる。 前述の機能的神経画像技術はいずれも白質線維路を局在化することはできませんが.DTIは水分子の拡散過程を測定することで生体組織の構造的・生理的状態を評価し.腫瘍の空間解剖を隣接する白質線維路との関係で明らかにできるため.手術計画や患者の予後評価に役立っています。
(4) 術中覚醒麻酔のテクニック
この技術は.脳外科手術において.神経ブロックやTCI（target-controlled infusion）を用いて術中に患者を覚醒させ.覚醒した状態で微細手術や病巣の完全除去を行うために用いられるものである。 病巣を除去した後.全身麻酔を回復し.止血と頭蓋閉鎖を行う。 脳の機能領域にある病変の外科治療において.ポジショニングの難しさは脳外科医にとって頻繁に問題となる。 正常な脳機能を最大限に保護しながら病変を最大限に除去することは.外科手術中に習得することが困難であり.また術後の患者の生存の質にも関わる重要な問題である。
(5) ニューロナビゲーション技術と術中イメージング
神経膠腫は頭蓋内腫瘍の中で最も多く.そのほとんどが浸潤性増殖であり.通常の手術ですべてを取り除くことは困難です。 近年のニューロナビゲーション技術の出現と発展により.精密で便利.安全で効果的な手術方法が提供され.病変の完全切除率や手術の安全性が大きく向上しています。 ニューロナビゲーションシステムの応用は.脳神経外科がマイクロサージャリーからマイクロインベイシブサージャリーへと発展する重要なシンボルと言えます。
(6) 術中機能局在化技術
中心溝は昔から大脳皮質の感覚野と運動野を区分する解剖学的な境界線であり.中心溝の固有感覚誘発電位の反転を利用すれば.手術中に感覚野と運動野の機能領域の境界を確認することができ.非常に信頼性が高く実用的な方法であるといえます。
(7) 術中超音波検査
術中超音波検査は.病変部や機能部位を正確に把握し.腫瘍の大きさ.境界.位置.周囲の脳組織や血管との関係などを明確に判断することができます。 これにより.機能性領域グリオーマの手術の質と手術成績が大きく向上し.患者さんの術後生存率とQOL（生活の質）が改善されます。
(ii) 放射線治療
放射線治療は.ほぼすべてのタイプの神経膠腫に対して定型的な治療法ですが.放射線治療に高い感度を示す髄芽腫と放射線治療に中程度の感度を示す脳室性髄膜腫を除き.その効果の評価は異なっています。 Xナイフとγナイフはともに放射線治療の一環ですが.腫瘍の位置や大きさ.放射線に対する感受性によって治療範囲が限定され.特に悪性星細胞腫グレードIII-IVや膠芽腫のグリオーマをγナイフで治療することは適切ではないと考えられています。
放射線治療は.残存腫瘍細胞を死滅させ.あるいは抑制し.生存期間を延長することができる。分割外部照射療法は.悪性グリオーマに対する標準的な治療法となっている。 近年.多線量分割法.複数の放射線治療モダリティ（3D-CRT.IMRT.間質内ブラキセラピー.定位手術）.新しい放射線治療装置の使用により.放射線治療の有効性が向上しています。 テモゾロミド（TMZ）同時投与による放射線治療とアジュバント化学療法は.新たに診断されたGBMに対する標準治療法となっています。
米国NCCNガイドラインでは.悪性神経膠腫に対する放射線治療の総量は60Gy.1.8～2Gy/回に分けて照射することが推奨されている。 70歳以上の患者さんで.生活に支障がある場合は.40Gyを15回に分けたり.50Gyを28回に分けたりして.線量を減らして治療することも可能です。 全脳放射線療法やガンマナイフ放射線療法は推奨されません。
(iii) 化学療法
原則的に悪性腫瘍に使用されるが.化学療法剤の効果は血液脳関門に限定され.薬剤の毒性副作用もあり.まだ満足できるものではない。 一般に使用されているBCNU.CCNU.VM-26の効率は約30％である。 近年.temozolomideやavastinなどの新しい化学療法剤の適用により.高悪性度グリオーマの治療効果は向上しています。
中国の神経膠腫の診断と治療に関するガイドライン2012年版では.新たに診断されたGBM（WHOグレードIV）に対して次のように推奨しています。TMZ同期放射線療法と補助化学療法の併用が強く推奨されます：放射線療法の全コースを化学療法と同期させ.TMZ 75mg/m2を42日間経口投与することです。 放射線治療から4週間後に.TMZを150mg/m2で5日間.28日間投与し.忍容性が高ければその後の化学療法のコースで200mg/m2に増量し.6コースのアジュバントTMZ化学療法が推奨される。
中国の実情に応じてACNU（または他のアルキル化剤BCNU.CCNU）とVM26の併用も可能：ACNU（または他のアルキル化剤BCNU.CCNU） 90mg/m2, D1, VM-26 60mg/m2, D1-3, 4-6 週を1サイクルとして.4-6コース治療が可能。 新規に診断された間葉系グリオーマ（WHO グレード III）：TMZ（GBMと同じ）またはニトロソウレアと組み合わせた放射線療法を推奨：PCV レジメン（ロ ムスチン＋メチルベンズヒドリル＋ビンクリスチン）；ニトロソウレア.例えば ACNU レジメン。
(iv) その他の治療法。
遺伝子治療.免疫療法.分子化学療法などは.ほとんどが研究段階であり.その効果もまだ定かではありません。
新しい治療ツールは以下の通りです。
(1) 1つ以上の細胞増殖シグナル経路を遮断する新薬の開発。
(2) 現在の化学療法剤に対する抵抗性を克服する。
(3) 血管内皮増殖因子（VEGF）に対する抗体であるベバシズマブなどの標的治療薬。
(4) 腫瘍幹細胞治療の有効性に関する継続的な研究。2020年までに重要な分子経路を標的とした新しい薬剤カクテルによって患者の死亡率が低下し.患者や医師に新たな希望をもたらす。