経皮的腎臓術は.経皮的骨盤アクセスにより腎盂・膀胱・上部尿管の疾患を診断・治療する技術で.静脈内泌尿器科の重要な部分である。
歴史
1983年にはWhitfieldが骨盤内尿管接合部の経皮的腎結石摘出術を初めて行い.経皮的腎結石摘出術の用途が広がり.1980年代にはESWLや尿管鏡の普及に伴い経皮的腎結石摘出術は衰退の一途をたどった。
近年.ESWLの腎臓へのダメージが認識され.経皮的腎瘻造設術の確立.レーザーや空気圧弾道などのより有効な結石破砕法の出現.経皮的腎瘻造設術の新しい展開が見られるようになりました。
適応症
あらゆる種類の腎結石および上部尿管結石が経皮的腎結石術の適応となる。
以下の場合は経皮的腎尿管鏡検査が望ましい。
2.5cm以上の腎結石.特に鋳型結石。
複雑な腎結石.症状のある憩室結石.関節狭窄を伴う腎盂内結石.など。
シスチン結石.シュウ酸カルシウム一水和物結石で.ESWLが有効でないもの。
上部尿管またはその接合部の狭窄。
腎盂・上部尿管内の異物除去。
器具
穿刺誘導装置：超音波診断装置とX線透視装置。
超音波ガイド下での穿刺は安全で正確であるが.X線透視は必要である。
穿刺器具：穿刺針.ガイドワイヤー.ダイレーター.手術用シースなど。
ガイドワイヤーは.通常ウルトラスリップガイドワイヤーを使用する。
テフロン製の手術用シースは副鼻腔を維持するのに十分な強度を持ち.適度に変形するため腎臓へのダメージが少なく.結石の除去が容易に行える。
腎臓鏡：硬性および軟性.尿管鏡はマイクロストーミー経皮腎臓鏡に使用することができます。
結石破砕装置：空気圧式弾道結石破砕装置.超音波式結石破砕装置.レーザー式結石破砕装置など。
圧力灌流ポンプ：透明な視界を維持し.結石破砕を洗い流すため。
その他の機器：メス.縫合糸.ニードルホルダー.ドレナージフィルム.その他
補助薬剤：抗生物質.止血剤.プロメタジン.デキサメタゾン.その他
灌流液：一般的に生理食塩水で.37℃に加温して使用する。
経皮的腎結石摘出術の病期分類
第Ⅰ期手術：腎瘻造設と結石破砕を同時に行う。
Stage
Iの手術はほとんどのPNLで行うことができる。
利点：1回の手術.1回の麻酔.痛みが少ない.入院期間が短い.費用が安い。
欠点：出血しやすい.視認性が悪い.手術用シースが外れたときに失敗しやすい。
II期手術：先制的な腎瘻造設術を行い.副鼻腔形成と体調の改善期間を経て手術を行う。
感染症と腎後性腎不全を併発している方.出血傾向のある方.I期手術で出血がひどい方.I期手術や開腹手術後に結石が残存している方などに適しています。
利点：副鼻腔が形成され.出血が少なく.視界がクリアになります。
II期を行うことがあらかじめ決まっている場合は.超音波ガイド下で局所麻酔による穿刺瘻を行うことができます。
水腎症がない鋳造結石は超音波ガイド下穿刺留置の失敗率が高いです。
II期手術は無麻酔で行うことができる。
術前準備
確定診断：静脈内尿路造影により腎盂・膀胱の構造を把握し.穿刺する膀胱を最も適切なものに選択する。
患側がはっきり見えない場合は.逆行性造影や水中撮影を行う。
禁忌の除外：全身機能が手技に耐えられない者.出血傾向のある者は.コントロールし安定させること。
尿路感染症の治療：術前の尿路に異常があり.発熱がある場合は感受性の高い抗生物質を使用する。
腎臓の蓄膿が疑われる場合は.まず穿刺・排膿し.II期手術後にコントロールする。
麻酔.体位.術中薬物療法
麻酔：単純腎瘻造設術は局所麻酔で完了できる。第I期PNLでは硬膜外麻酔で.手術時間を延長でき.患者の息止めの協力が容易になる。
経皮的腎切開術では.患者の体位がかなり変化し.腰椎麻酔のレベルが不安定になる。
体位変換：麻酔後.まず患者を結紮（けっさつ）状態にし.F5-7尿管カテーテルと尿道カテーテルはそのままにしておく。
尿管カテーテルの役割は.(1)水を注入して腎盂内の圧力を高め.腎穿刺を成功させやすくする。造影剤を適切に注入すれば.目的の頚部が見え.穿刺針の方向を誘導することができる。
(2)腎盂の尿管を確認するための目印として使用できる。(3)結石破砕時に尿管に入るのを防ぐことができる。(4)カテーテルを通して加圧し.手術シースからの結石破砕の排出を容易にすることが可能である。
腎穿刺と手術体位：腹臥位を用い.腹部を挙上する。
術中薬物療法：予防的な抗生物質を投与する。
術中出血を抑えるために結石破砕術を1～2kU投与する。
患者の悪寒を治療するためにイソプロテレノール25mgとデキサメタゾン5mgを投与する。
オペレーションアプローチ
また.顕微鏡で腎盂.膀胱.尿管の向きを確認することも結石を見つける上で重要である。
そして.結石摘出のための効果的な結石破砕方法が重要である。
標的蔕の選択：穿刺する蔕の選択は.結石と骨盤・蔕の具体的な状況に応じて開発する必要がある。
原則：下部腎腑の後方群を選択することが望ましい。
下顎骨を穿刺した後.下顎骨.腎盂.中上顎骨の結石を治療し.中顎骨を穿刺した後.中顎骨.腎盂.上下顎骨.上部尿管の結石やPUJ狭窄を治療することが可能である。
穿刺の経路は.腎臓の側縁から後方に腎実質に入り.頚骨の軸に沿って頚骨に入る。
腎実質の洞路を通らずに腎盂に直接穿刺すると.灌流液の溢出が起こりやすく.腎臓の変位.瘻孔路の変質.手術の失敗の原因となるので避ける。
術後は尿嚢胞を形成しやすい。
穿刺方法：皮膚穿刺部位は通常傍脊門門から10～12cm.後腋窩線後方の肋骨の下12または間11を選択する。
穿刺部位と方向は.まず透視/b-超音波で決定する。
穿刺部位の皮膚に小さな切開を入れる。
穿刺針は腎腹膜に入り.呼吸とともに上下に動き.その時点でさらに1.5～2cm前進し.尿をこぼしながら腎郭清に入る。
ガイドワイヤーは穿刺針を通して.腎腑.腎盂.尿管に送り込まれる。
ガイドワイヤー前部の軟らかい部分が完全に腎盂に入るようにする。
そうでないと.ダイレーターを正しく腎盂に導くことができない。
ダイレーターはガイドワイヤーに沿って.希望のチューブ径まで一歩一歩進むように使用します。
ダイレーターの方向は.穿刺針の進入方向と一致させる。
ダイレータの進入深さは.穿刺針の進入深さを超えないようにする。
拡張後.手術用シースを腎郭清に挿入する。
結石破砕法：結石は通常.結石の縁に沿って容易に破砕し.灌流液で流せるようにする。
結石の骨盤部を破砕した後.結石を蔕の縁に沿ってはじくことで骨盤内へ移動させることができる。
結石摘出法：小さな破片は灌流液とともに流れ出し.大きな破片は異物鉗子で挟み込む。
術後管理
一般管理
術中出血が多い場合は.瘻孔をクランプして止血を容易にする。
術後は安静にし.過度の出血や吸水の有無に注意し.迅速な管理.抗生物質の適用を行う。
残留結石の管理
副鼻腔から摘出可能な残存結石に対しては.Ⅱ期で5～7日後に結石を除去する。
副鼻腔路から回収しにくい小さな結石にはESWLを行う。
副鼻腔路から容易に回収できない大きな残存結石に対しては.第2チャンネルを穿刺して結石破砕を行うことができる。
シスチンや尿酸の残存結石は.瘻孔から結石破砕を行う。
瘻孔の治療
瘻孔は第Ⅰ期手術後.3～4日間は止血のためにそのままにしておく。
合併症とその管理
出血：第I期の経皮的腎瘻造設術によく見られる併発症である。
術中の腎実質出血は手術用シースで圧迫することでコントロールできる。
術中の出血がひどい場合は.手技を中止し.バルーンカテーテルで圧迫する必要がある。
さらに輸血を必要とする出血.出血コントロール不良.手術用動脈造影.必要なら選択的腎動脈塞栓術.あるいは開腹手術による探針を行うべきである。
腎盂穿孔：器具の過度の動きが原因となりやすく.造影剤を注入することで明確にすることができる。
腎盂穿孔を認めた場合は.直ちに手技を中止し.尿管ステントチューブや腎瘻チューブを留置し.十分なドレナージを行い.結石は第II相で治療する。
希釈性低ナトリウム血症：水分の過剰吸収によって起こる。
手術を中止し.緊急に電解質をチェックし.高張性塩類.利尿剤.酸素で治療する。
腎周囲膿瘍：予防に重点を置く。
術前に十分な準備をし.術後は尿管カテーテルと腎瘻管を開放しておく。
隣接臓器の損傷：11
肋間穿刺は胸膜を損傷する可能性があるが.超音波ガイド下穿刺で回避することができる。
気胸を発見した場合は.直ちに手技を中止し.気胸管理の原則に従って治療する。
腸管の損傷は.多くの場合.保存的治療が効果的である。